劉少蘭, 黎鳳彩, 李麗芳

(廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院, 廣東 佛山 528200)

妊娠期糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的任何程度的糖耐量異常。隨著生活水平不斷提高,飲食結(jié)構(gòu)改變,勞動(dòng)強(qiáng)度降低,體育鍛煉減少,高齡超重孕婦增多,近年來(lái)妊娠期糖尿病的發(fā)病率逐年上升[1]。本文通過(guò)對(duì)糖代謝異常孕婦實(shí)施強(qiáng)化個(gè)體化飲食教育干預(yù),隨訪觀察血糖、糖化血紅蛋白、胱抑素C等生化指標(biāo),監(jiān)測(cè)其對(duì)妊娠期糖代謝異常孕婦的影響,筆者對(duì)本院確診為糖代謝異常36例孕婦予強(qiáng)化個(gè)體化飲食營(yíng)養(yǎng)治療,收到良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:從2008年6月至2010年6月到我院就診并確診的73例妊娠期糖代謝異常孕婦,年齡22-42歲,平均 33歲,初產(chǎn)婦 52例,經(jīng)產(chǎn)婦 21例。采用隨機(jī)分組方法將入選的病人分為實(shí)驗(yàn)組36例、對(duì)照組37例。兩組受試對(duì)象的年齡、性別、文化程度、病程、分型、工作狀況、接受糖尿病教育的程度均衡(P＞0.05)。

1.2 GDM診斷標(biāo)準(zhǔn):75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),對(duì)符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn)之一者,即診斷為GDM,診斷以第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)[2]:①OGTT試驗(yàn)結(jié)果四項(xiàng)之中至少兩項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn);②兩次空腹血糖≥5.6 mmoL/L;③50g葡萄糖篩查≥7.8 mmoL/L、再測(cè)空腹血糖≥5.6 mmoL/L。OGT T試驗(yàn)結(jié)果四項(xiàng)之中有一項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)標(biāo)準(zhǔn),診斷為妊娠期糖耐量受損,確診時(shí)孕周為24-28周。

1.3 方 法

1.3.1 對(duì)照組:接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育,內(nèi)容包括糖尿病病因、對(duì)母嬰的影響、治療(包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物)、自我監(jiān)測(cè)等,約60min。由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)各患者的身高、體重、孕周、勞動(dòng)強(qiáng)度、活動(dòng)量、空腹和餐后血糖的高低及有無(wú)合并癥等情況,分別計(jì)算出每位患者每天所需的總熱量以及三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素所占的比例。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2007年關(guān)于妊娠并發(fā)糖尿病臨床診斷與治療推薦指南中有關(guān)飲食控制標(biāo)準(zhǔn)[3]:孕期每天總能量為7531-9205kJ。其中糖類為45%-55%,蛋白質(zhì)占20%-25%,脂肪占25%-30%。強(qiáng)調(diào)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占總蛋白質(zhì)的1/2以上,餐次安排及熱量分配:總熱量按15%-20%、5%、30%、10%、25-30%、10-15%分配于早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐六個(gè)餐次中,加餐于前一餐后2h左右進(jìn)行。并換算成每類食物的具體數(shù)量,處方交給患者,同時(shí)對(duì)患者作詳盡的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組:除與對(duì)照組病人一同接受常規(guī)糖尿病知識(shí)教育外,還對(duì)其實(shí)施強(qiáng)化個(gè)體化飲食教育干預(yù):糾正飲食誤區(qū)及不良的飲食習(xí)慣,食物選擇技巧(如主食方面的粗細(xì)搭配,優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的來(lái)源,烹調(diào)用油的不飽合脂肪酸與不飽合脂肪酸的食物來(lái)源,蔬菜水果的選擇等等),飲食禁忌,強(qiáng)化飲食治療知識(shí);運(yùn)用食物模型及照片將食物重量數(shù)字形象化。利用人體成分分析儀,采用醫(yī)網(wǎng)開(kāi)發(fā)的軟件系統(tǒng)—孕婦飲食營(yíng)養(yǎng)分析與指導(dǎo)系統(tǒng),圍產(chǎn)期保健門(mén)診對(duì)實(shí)驗(yàn)組的孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的檢測(cè)管理,根據(jù)所得到的參數(shù)以及患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖值,結(jié)合食物的血糖生成指數(shù)(GI)以及患者的具體的飲食史,發(fā)出報(bào)告,根據(jù)報(bào)告結(jié)果進(jìn)行每日飲食結(jié)構(gòu)與數(shù)量的調(diào)整,并強(qiáng)調(diào)患者,每次行孕期保健時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)。其間如有胎兒發(fā)育異常、體重異常變化、營(yíng)養(yǎng)疾病(如蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、營(yíng)養(yǎng)性貧血、微量元素缺乏性疾病等等)、血糖控制不佳時(shí)隨時(shí)就診。定期復(fù)查血糖值、糖化血紅蛋白值,根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合孕期不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)要求再作飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整。動(dòng)態(tài)觀察治療效果。指導(dǎo)其正確使用食品交換表在同類食品中互換食物品種,制定個(gè)體化飲食處方,指導(dǎo)病人關(guān)注各類食品對(duì)自身代謝的影響,及時(shí)調(diào)整飲食量和飲食結(jié)構(gòu),并強(qiáng)調(diào)飲食種類的搭配合理性、食物品種選擇要多樣化,并進(jìn)行飲食日記登記。隨訪中在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下,對(duì)其進(jìn)行糖尿病飲食自我管理情況的評(píng)估,接受飲食治療知識(shí)的強(qiáng)化教育指導(dǎo),逐漸改變不良生活習(xí)慣,建立適應(yīng)個(gè)人的合理的飲食模式。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo):對(duì)兩組病人的血生化指標(biāo)、孕婦并發(fā)癥等進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:運(yùn)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。各組計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,并檢驗(yàn)其方差齊性,方差齊者用t檢驗(yàn),方差不齊者用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血糖等生化指標(biāo)變化情況,見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖等生化指標(biāo)變化情況(±s)

表1 兩組血糖等生化指標(biāo)變化情況(±s)

注:治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)

組別 n 空腹血糖(mmoL/L) 餐后2 h血糖(mmoL/L) 糖化血紅蛋白(%) 血清胱抑素C(mg/L)對(duì)照組 36 6.35±1.64 7.2±1.82 5.9±0.53 1.36±0.30實(shí)驗(yàn)組 37 5.26±1.14 5.88±1.57 5.6±0.48 1.18±0.29 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥比較,見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦并發(fā)癥比較

3 討 論

近年來(lái)妊娠期糖代謝異常的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),對(duì)母兒健康有嚴(yán)重的影響,醫(yī)療工作者應(yīng)該重視這一問(wèn)題,對(duì)糖代謝異常孕婦采取有效的、積極的干預(yù)措施并密切監(jiān)測(cè)其血糖水平,把其對(duì)母兒健康的影響盡量降低 。另外,隨著孕周的增加,胎兒不斷增大,孕婦的各臟器負(fù)擔(dān)加重,其機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)一些病理生理的改變。尤其妊娠晚期,妊高征、妊娠期糖尿病、輕度子癲前期這些并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)腎臟的損害尤為明顯,可危及孕婦和胎兒的生命[4]。故此,對(duì)糖代謝異常孕婦進(jìn)行飲食管理于孕晚期更為重要。

飲食營(yíng)養(yǎng)治療是GDM最基本和最有效的治療方法,在不引起孕婦產(chǎn)生饑餓性酮體、低血糖,保證胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的前提下,嚴(yán)格限制總能量攝入,使餐后血糖控制在正常水平。餐后血糖維持在正常水平可預(yù)防巨大胎兒及由巨大胎兒帶來(lái)的母嬰并發(fā)癥,降低孕婦妊娠高血壓綜合征、感染、羊水過(guò)多等疾病的發(fā)生。但是,由于患者對(duì)疾病本身的了解有限,以及臨床醫(yī)師重視不足,飲食營(yíng)養(yǎng)治療的依從性較差。而且,如果在妊娠期糖尿病教育過(guò)程中,只是簡(jiǎn)單地給孕婦進(jìn)行解答、做簡(jiǎn)單的指導(dǎo),則很難滿足孕婦的復(fù)雜需要,難有效控制飲食。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)建議盡可能對(duì)GDM和妊娠期糖耐量減低的患者提供營(yíng)養(yǎng)咨詢并制定飲食處方。每個(gè)孕婦的個(gè)性化飲食計(jì)劃最好由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師據(jù)個(gè)體的情況制定食譜,孕期飲食控制過(guò)剩熱量的攝入對(duì)GDM患者及其胎兒有較好的預(yù)后[5]。

本研究對(duì)妊娠期糖代謝異常孕婦進(jìn)行強(qiáng)化個(gè)體化管理,可按以下幾步實(shí)施。第一步:糖尿病知識(shí)教育,讓病人正確認(rèn)識(shí)妊娠期糖代謝異常的發(fā)生及危害性、治療方法,這是讓病人接受營(yíng)養(yǎng)治療的前題。第二步:確定患者的熱能攝入量,這必須根據(jù)不同個(gè)體的生活習(xí)慣、勞動(dòng)情況、孕前體重、孕期體重增長(zhǎng)情況、身高、胎兒發(fā)育情況、血糖情況、有否合并癥來(lái)制訂,并根據(jù)控制飲食后孕婦每周體重增長(zhǎng)情況、胎兒發(fā)育情況、血糖控制情況適當(dāng)調(diào)整。第三步:三大供能營(yíng)養(yǎng)素的分配,強(qiáng)調(diào)低碳水化合物、高蛋白、低脂肪的原則。第四步:具體食譜的制定。如何完美的營(yíng)養(yǎng)食譜,若不能讓病人接受,那是毫無(wú)意義的,故此,在食物選擇上,我們強(qiáng)調(diào)要依據(jù)個(gè)體的飲食喜好、季節(jié)供應(yīng)情況、營(yíng)養(yǎng)治療要求等綜合考慮。主食方面可粗細(xì)搭配,選用大米與血糖生長(zhǎng)指數(shù)偏低的高梁米、糙米、蕎麥面等交替使用。蛋白質(zhì)要求有1/2以上來(lái)源于魚(yú)、蛋、奶等優(yōu)質(zhì)蛋白。烹調(diào)用油可選用不飽和脂肪酸含量高的芝麻油、玉米油、橄欖油、大豆油等,使單不飽和及多不飽合脂肪酸供能達(dá)20%左右。供應(yīng)充足新鮮的紅、黃、綠色蔬菜和水果,保證維生素及礦物質(zhì)的攝入,適當(dāng)增加富膳食纖維的食物的比例。并教會(huì)病人合理利用食品交換份和食物血糖生長(zhǎng)指數(shù)表,按示范食譜自行調(diào)配。第五步:教會(huì)病人進(jìn)行每日進(jìn)食食物的品種、時(shí)間、份量及血糖等情況的記錄。第六步:建立完善的隨訪監(jiān)測(cè)與調(diào)整,同時(shí)密切監(jiān)測(cè)空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平的變化,及時(shí)調(diào)整飲食內(nèi)容,使血糖控制在正?；蚪咏Ｋ健＿@是提高營(yíng)養(yǎng)治療的依從性與有效性的關(guān)鍵。第七步:建立正確合理的飲食模式。

研究表明,強(qiáng)化個(gè)體化飲食管理后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較對(duì)照組明顯下降,有顯著性差異(P＜0.05)。本研究對(duì)妊娠期糖尿病孕婦并發(fā)癥的觀察中,主要通過(guò)B超了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、羊水量,監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo),研究組孕婦妊高征、羊水過(guò)多、感染、羊水過(guò)少等并發(fā)癥,明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。而對(duì)妊娠期糖尿病性腎病的監(jiān)測(cè)中,通過(guò)監(jiān)測(cè)孕婦血清胱抑素C的濃度,發(fā)現(xiàn)研究組中胱抑素C較對(duì)照組低,提示胱抑素C與血糖、糖化血紅蛋白值呈正相關(guān)。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。本實(shí)驗(yàn)說(shuō)明,強(qiáng)化個(gè)體化飲食管理對(duì)妊娠期糖代謝異常孕婦控制血糖有明顯的治療效果,并能預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生,在監(jiān)測(cè)及治療上起到積極干預(yù),為妊娠期糖尿病綜合管理提供切實(shí)可行的飲食健康教育模式。

[1]劉梅.30例妊娠糖尿病的飲食治療[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2006,19(4):421.

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(草案)[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6):475-476.

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[6]劉小書(shū).妊娠期糖尿病患者血清胱抑素C的檢測(cè)意義[J].四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2009,28(2):120-141.