李 衛(wèi) 余新林

輸卵管妊娠系異位妊娠俗稱宮外孕的一種表現(xiàn)形式,發(fā)生率占宮外孕的 90% ～95%[1]。輸卵管妊娠不僅導(dǎo)致妊娠的必然終結(jié),威脅妊娠婦女的生命,且以后再次成功妊娠的機(jī)率小于 50%[2]。隨著陰道超聲、高度敏感的人類絨毛膜促性腺激素放射免疫法的應(yīng)用,以及臨床醫(yī)師的警覺,現(xiàn)在 80%以上的異位妊娠在破裂前就可以確診了[2]。由于與再次妊娠結(jié)局密切相關(guān),未破裂輸卵管妊娠的處理顯得尤為重要。現(xiàn)對(duì)我院收治的 30個(gè)病例進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文病例選自 2008年 1月-2009年 12月在我科住院治療的未破裂輸卵管妊娠的患者共 30人。年齡 19～45歲,平均年齡 35±10歲,一般停經(jīng) 6～8周。27例病人有不規(guī)則陰道流血及輕微腹脹腹痛,3例患者因月經(jīng)延遲就診,無自覺癥狀。

1.2 診斷

1.2.1 停經(jīng)史 雖然有的病人沒有明顯的停經(jīng)史,

但所有病人都有月經(jīng)延遲至少一天的病史。

1.2.2 B型超聲檢查 所有病例均安排該項(xiàng)檢查。子宮內(nèi)不見孕囊,內(nèi)膜增厚;宮旁一側(cè)見邊界不清、回聲不均勻的混合性團(tuán)塊,有時(shí)可見包塊內(nèi)有妊娠囊、胚芽及原始心管搏動(dòng),若宮內(nèi)宮外持續(xù)見不到異常回聲,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)人絨毛膜促性腺激素(HCG),若HCG未倍增或下降,仍按輸卵管妊娠診斷處理。

1.2.3 妊娠試驗(yàn) 所有病例均做血HCG滴度試驗(yàn),均為陽性。

1.2.4 后穹窿穿刺不做為常規(guī)檢查項(xiàng)目,只有患者肛墜明顯和 B型超聲提示盆腔有積液才執(zhí)行。

2 治療與結(jié)果

本組 30例病例,12人行藥物保守治療,1人行子宮動(dòng)脈栓塞治療,17人行腹腔鏡下手術(shù)治療。

2.1 藥物治療 治療指征嚴(yán)格按包塊直徑﹤ 3 cm,HCG﹤ 2 000 U/L,腹腔無出血原則執(zhí)行。其中 5例單純用米非司酮 50mg口服,每天兩次治療 1周,最大劑量 700 mg,用藥 1周內(nèi)每 3 d查血 HCG 1次,1周后每周查HCG 1次;HCG下降 1個(gè)對(duì)數(shù)值認(rèn)為治療有效,可出院門診復(fù)查HCG至正常值,若HCG下降﹤ 15%需再次收住院觀察,3例HCG降至正常以下達(dá)到治愈,降至正常時(shí)限約一月。一例因不能耐受HCG緩慢下降而行腹腔鏡手術(shù),1例因HCG下降明顯但未降至正常用藥 10 d輸卵管破裂急診腹腔鏡手術(shù),1例用藥過程中HCG不降反升,輸卵管破裂造成病人休克,急診開腹手術(shù)。7例行氨甲喋呤(MTX)20 mg肌注,每天 1次連續(xù)治療 5 d,其中 1例病人用藥達(dá) 300 mg,治療過程中附件包塊一度沒有縮小反增大,但腹腔沒有活動(dòng)性出血,HCG亦沒有上升,只是下降緩慢,HCG降至正常值時(shí)間約 60 d,包塊隨之消失。用藥后隨訪同米非司酮患者。其中兩例患者HCG﹥ 10 000 U/L堅(jiān)決要求藥物治療而失敗,導(dǎo)致開腹手術(shù)補(bǔ)救。1例患者用 5佛尿嘧啶單次雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療,HCG 1月后降至正常。所有藥物治療患者均未出現(xiàn)明顯藥物副作用,栓塞患者出現(xiàn)可以忍受的腹痛,對(duì)癥處理后自然緩解,上述病例最短住院時(shí)間是 3周。

2.2 手術(shù)治療 附件區(qū)包塊直徑﹥ 3 cm,HCG﹥2000U/L或者后穹窿穿刺抽出不凝血,滿足其中之一者,即刻在全麻下行腹腔鏡下腹腔探查術(shù)。如果孕囊種植在峽部或壺腹部直徑﹤ 1 cm則行輸卵管開窗取胚術(shù),創(chuàng)面電凝止血,不做縫合,為防止術(shù)后持續(xù)性宮外孕的發(fā)生,術(shù)前在輸卵管系膜注入MTX50 mg(生理鹽水稀釋至 20 mL);如果孕囊在輸卵管傘端則將其擠出,電凝止血,仍舊在系膜處注入50mgMTX;如果孕囊直徑﹥ 1 cm或者陳舊性宮外孕則行患側(cè)輸卵管切除術(shù),中有 2例陳舊性宮外孕,本組病例未見到間質(zhì)部妊娠。17例患者的HCG在術(shù)后 24 h均降至術(shù)前的 50%以下,術(shù)后 3 d出院,兩周后復(fù)診血HCG均降至正常值以下,無一例中轉(zhuǎn)開腹。其中開窗取胚術(shù)出血量略多于輸卵管切除術(shù),一例取胚術(shù)中出血電凝效果欠佳,行輸卵管切除術(shù)。有一例輸卵管切除術(shù)患者,一年后再次輸卵管妊娠破裂手術(shù)治療,輸卵管與周邊組織無粘連。

3 結(jié) 果

藥物治療的成功率是 85%,腹腔鏡下輸卵管整復(fù)+MTX輸卵管系膜注射治療的成功率是 100%。藥物治療的平均住院時(shí)間 30 d,腹腔鏡手術(shù)的平均住院時(shí)間 3 d。藥物治療的平均檢驗(yàn)次數(shù)6次,腔鏡手術(shù)的平均檢驗(yàn)次數(shù)是 3次。藥物治療無創(chuàng),腔鏡治療微創(chuàng)。

4 討 論

近 10年來,由于高敏感度的放射免疫測(cè)定HCG、高分辨 B型超聲尤其陰道 B型超聲的發(fā)展,診斷和治療性腹腔鏡的應(yīng)用,使異位妊娠的早期診斷如輸卵管妊娠未破裂之前成為現(xiàn)實(shí)。因此,對(duì)未破裂輸卵管妊娠的處理,包括非手術(shù)的期待療法、化學(xué)藥物治療、腹腔鏡手術(shù)及保守性手術(shù)的廣泛開展成為可能。

中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療異位妊娠早已獲得成功,尤其獨(dú)到之處,不但可以避免手術(shù),且可解決本病常合并的炎癥或腸粘連,有利于再次妊娠[3]。未破裂輸卵管妊娠的處理方式,取決于患者年齡的大小,有無生育要求,常見輸卵管妊娠部位、大小、結(jié)局狀況,包括出血程度及輸卵管損害程度,對(duì)側(cè)輸卵管狀況,少見特殊部位異位妊娠類型,術(shù)者技術(shù)水平及技術(shù)措施等綜合因素決定。根據(jù)患者的情況可行根治性輸卵管切除術(shù)、保留輸卵管的保守性手術(shù)、藥物治療和期待療法。由于目前的醫(yī)療環(huán)境較差,期待療法在我院沒有應(yīng)用。本文雖未提供中醫(yī)治療的數(shù)據(jù),但是中醫(yī)治療是我國(guó)目前治療未破裂型輸卵管妊娠的方法之一,優(yōu)點(diǎn)是免除了手術(shù)創(chuàng)傷,保留了患側(cè)輸卵管,還可治療并存的炎癥和粘連,從而恢復(fù)輸卵管的功能。治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征,凡間質(zhì)部妊娠、腹腔內(nèi)出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續(xù)發(fā)育的應(yīng)及早手術(shù)。化學(xué)藥物治療同中藥治療一樣,要把握嚴(yán)格的指征。如要求保留生育功能的年輕患者,沒有嚴(yán)重的肝、腎疾患,輸卵管妊娠包塊﹤3 cm,無腹腔內(nèi)出血,HCG﹤ 2 000 u/L,可全身也可局部用藥。主要化療藥物為氨甲喋呤,全身用藥方式為肌肉注射,局部用藥可在 B型超聲引導(dǎo)下穿刺將藥物注入輸卵管妊娠囊,也可在腹腔鏡下穿刺入妊娠囊抽取囊液后注入MTX。無論中醫(yī)還是西醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合藥物保守治療,均有很大的局限性,要符合嚴(yán)格的篩選條件,并且不會(huì)每例都成功,Yao和Tulandi[4]報(bào)道MTX單次給藥成功率是 74.4%,多次給藥成功率是 85.3%,局部注射成功率超生引導(dǎo)下是 81%,雖然局部應(yīng)用MTX可能副作用發(fā)生率低,但給藥方式對(duì)患者和醫(yī)師都不方便。

與藥物治療相比較,手術(shù)治療有如下優(yōu)點(diǎn):住院時(shí)間短、重復(fù)抽血化驗(yàn)HCG頻率低、沒有化療藥物副作用,術(shù)后宮內(nèi)妊娠率腹腔鏡手術(shù)和化療組沒有差別[5],并且是化療失敗的唯一補(bǔ)救措施。

綜上所述,未破裂輸卵管妊娠的最有效也是終極的治療方法是手術(shù)治療,手術(shù)治療包括開腹手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù),與開腹手術(shù)比較,腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)后粘連發(fā)生率低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、對(duì)病人造成的創(chuàng)傷小、術(shù)后無需止痛等優(yōu)點(diǎn),況且,這項(xiàng)技術(shù)比開腹手術(shù)術(shù)后妊娠率高[2]。隨著腔鏡設(shè)備和器械的完善,腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,輸卵管的手術(shù)已經(jīng)基本由腹腔鏡手術(shù)取代。腹腔鏡手術(shù)可以治療所有類型的輸卵管妊娠,手術(shù)方式分為保留輸卵管的保守性手術(shù)和切除輸卵管的根治性手術(shù)。對(duì)于要求保留生育功能的患者,采取何種手術(shù)方式,一直存在爭(zhēng)議。Becker S[6]報(bào)道:如果沒有其他不孕因素存在,腹腔鏡下輸卵管整形手術(shù)和輸卵管切除術(shù)后的患者的宮內(nèi)妊娠率沒有差別;如果術(shù)前存在其他不孕因素,輸卵管整形手術(shù)(清除胚囊保留輸卵管)后的患者宮內(nèi)妊娠率是 75%,輸卵管切除術(shù)后的患者的宮內(nèi)妊娠率是 40%,差異有顯著性(P＜0.05)。Cheong Y[7]倡導(dǎo)腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠,尤其提倡輸卵管整復(fù)術(shù),因?yàn)閾?jù)他總結(jié):輸卵管整復(fù)術(shù)后患者的妊娠率較輸卵管切除術(shù)患者的妊娠率高,盡管宮外孕復(fù)發(fā)率和持續(xù)宮外孕發(fā)生機(jī)率也略高一點(diǎn)。他認(rèn)為對(duì)于術(shù)后持續(xù)性低水平的HCG陽性者,可用MTX治療補(bǔ)救。本院在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)用MTX效果顯著,值得推廣。我國(guó)腹腔鏡專家劉彥教授認(rèn)為[8],輸卵管整復(fù)術(shù)手術(shù)方法的成功在很大程度上取決于手術(shù)者的手術(shù)技巧熟練程度及術(shù)者對(duì)輸卵管妊娠狀況的判斷。對(duì)存活的胚胎及絨毛侵蝕較深的輸卵管妊娠,切開輸卵管時(shí),常常會(huì)遇到較為明顯的出血而使手術(shù)失敗。因此,當(dāng)與輸卵管切除相比保守性手術(shù)治療沒有明顯優(yōu)勢(shì)時(shí),或患者已生育有健康的子女,建議以切除輸卵管為宜。

眾所周之,精神心里因素是繼發(fā)性不孕的原因之一,一側(cè)輸卵管切除術(shù)后的患者,認(rèn)為自己失去了一樣器官,是不完美的女人,對(duì)再次妊娠的能力自我懷疑情緒緊張,造成惡性循環(huán),人為降低了術(shù)后妊娠率。保留輸卵管無論其是否有功能,患者心里得到安慰,從人文科學(xué)角度講,是恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。通過近年來大量的臨床研究資料表明,腹腔鏡下保留未破裂的妊娠輸卵管可以提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率。自1970年以來,已經(jīng)提倡未破裂宮外孕保守處理來保留輸卵管功能。經(jīng)過時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn),隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用,手術(shù)技術(shù)日漸成熟,對(duì)未生育過或希望有更多孩子的未破裂輸卵管妊娠患者,腹腔鏡下保留輸卵管加MTX輸卵管系膜注射治療會(huì)受到患者和醫(yī)生的青睞,有可能會(huì)成為該種疾病的首選治療方案。

參考資料

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[2]崔 恒,主譯.婦科腹腔鏡手術(shù)治療原則與技巧,第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.170.

[3]劉新民,主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué),第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.415.

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[7]Cheong Y,L iTC.Controversies in themanagement of ectopic pregnancy.Reprod Biomed Online,2007,15(6):740.

[8]劉 彥,主編.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).第 1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999.83.