吳 寧,錢曉明

腹腔間室綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)是伴隨多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)展起來的概念;有兩個(gè)前提,一是腹內(nèi)高壓,二是相關(guān)臟器或系統(tǒng)功能發(fā)生了功能損傷(不一定達(dá)到功能不全或衰竭的程度)。當(dāng)前對(duì)ACS的理解范圍已擴(kuò)大了很多,認(rèn)為 ACS是由急性、顯著性、進(jìn)行性、可耐受性的與不可自行控制的腹腔內(nèi)壓力(intraabdominal pressure,IAP)增高所引起,并影響腹腔內(nèi)組織器官的血液循環(huán),造成心血管、肺、腎等內(nèi)臟及腹壁和顱內(nèi)損害,進(jìn)而引起一系列病理生理變化的一種臨床綜合征[1]。臨床上,ACS最易累及心血管、泌尿和呼吸系統(tǒng),其次是胃腸道、肝臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。研究ACS對(duì)于危重患者的治療具有重要意義。調(diào)查發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重創(chuàng)傷患者ACS的發(fā)生率為2%～15%,重癥監(jiān)護(hù)室中,ACS的發(fā)生率為5%[2]。在老年病房中,雖然ACS的發(fā)生率尚無確切的報(bào)道,但腹腔內(nèi)高壓(intra-abdominal hypertension,IAH)的發(fā)生率并不少見。ACS是一種尚未被臨床醫(yī)師所熟悉的嚴(yán)重并發(fā)癥,尤其是對(duì)于老年非創(chuàng)傷性的ACS了解的更少。有專家認(rèn)為對(duì)高危、高齡患者不測量腹內(nèi)壓甚至不考慮它是不明智的[3]

1 ACS的病因及分類

正常情況下人體IAP和大氣壓相近。因腹腔與外界相對(duì)隔絕,故任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的因素,如腸管擴(kuò)張、腸系膜靜脈栓塞、腹部包塊、大量腹水、彌漫性腹膜炎、腫瘤、燒傷焦痂、氣囊抗休克服、加壓關(guān)閉腹腔、大量液體復(fù)蘇[4]、氣腹等都可引起IAP增加,而 ACS則是漸進(jìn)性的腹內(nèi)壓升高的結(jié)果。IAP增加既是ACS的臨床特征性表現(xiàn)之一,又是多臟器功能不全的早期信號(hào)之一[5]。根據(jù)IAP升高的速度和病情進(jìn)展情況,將 ACS分為急性和慢性。因慢性 ACS發(fā)展較隱匿,腹腔有一個(gè)逐步適應(yīng)的過程,IAP升高所造成的病理生理改變較急性 ACS輕,故臨床上所指均為急性 ACS。急性ACS分為創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性兩類。創(chuàng)傷性包括腹部鈍挫傷致腹腔內(nèi)或腹膜后出血、空腔臟器穿孔、骨盆骨折、大面積燒傷以及創(chuàng)傷后大量晶體復(fù)蘇導(dǎo)致內(nèi)臟(尤其是胃腸道)水腫等。腹部手術(shù)的創(chuàng)傷致術(shù)后腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹,腹腔填塞止血,腹腔鏡手術(shù)中的氣腹及腹壁高張力下關(guān)腹等。在老年患者中,更多見的還是非創(chuàng)傷因素所致的ACS,如膽源性腹膜炎,腸梗阻致腸腔內(nèi)積聚大量的氣體、腸壁水腫,重癥急性胰腺炎伴大量腹腔滲出、胰周感染,大量輸液,腹主動(dòng)脈瘤破裂[6],抗凝藥物引起腹膜后大出血,腹膜透析大量液體灌注,過量灌腸,過度肥胖等。這些因素導(dǎo)致腹內(nèi)壓不斷增加,而這些患者的原有疾病常較嚴(yán)重,應(yīng)引起老年病房醫(yī)師的重視。

2 ACS病理生理

ACS主要病理生理改變是心輸出量(cardiac output,CO)減少,周圍循環(huán)阻力增加,少尿甚至無尿,以及對(duì)擴(kuò)容無反應(yīng)的腎前性氮質(zhì)血癥、呼吸道阻力增加、肺順應(yīng)性下降甚至缺氧,腸黏膜低灌注使屏障功能減弱,細(xì)菌移位導(dǎo)致膿毒癥等。其關(guān)鍵環(huán)節(jié)是 IAH。即 IAP≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),當(dāng)腹內(nèi)壓處于15～20 mmHg范圍時(shí),可以出現(xiàn)少尿,而腹內(nèi)壓增加至30 mmHg或更高時(shí)則導(dǎo)致無尿。如果不予治療,ACS可引起MODS,繼而死亡。相反,若能及時(shí)行腹腔減壓術(shù),則有可能逆轉(zhuǎn)以上的病理生理變化,使患者得以救治。其中應(yīng)注意對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。由于IAH違背了Starling定律,常反映心臟充盈壓的指標(biāo)如肺動(dòng)脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)、中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)不僅不能反映血管內(nèi)容積狀況,還會(huì)給人以誤導(dǎo)。一般情況下,PAWP、CVP升高,CO下降,意味著液體過多,應(yīng)快速利尿,但在 IAH情況下則相反,應(yīng)積極實(shí)施液體復(fù)蘇,此時(shí)快速利尿只會(huì)加快患者死亡。右心室舒張末期容積指數(shù)(right ventricular end-diastolic volume index,RVEDVI)是該情況下反映血管內(nèi)容積狀況的最佳指標(biāo)[7]。

3 IAP測定

IAP測定是診斷ACS最客觀的依據(jù)。ACS是IAP增高的結(jié)果。連續(xù)動(dòng)態(tài)IAP測定對(duì)早期發(fā)現(xiàn)ACS做出及時(shí)處理具有重要意義。IAP測量有直接法和間接法。直接測定法:直接置管于腹腔內(nèi),然后連接壓力傳感器和氣壓計(jì)測得。此法的缺點(diǎn)是有創(chuàng)并且復(fù)雜,臨床較少應(yīng)用。間接測量法:測量膀胱內(nèi)壓是最常用的間接法,被稱為IAP測定的“金標(biāo)準(zhǔn)”,排空膀胱后注入50～100 ml的無菌生理鹽水,通過1根Foley導(dǎo)管把膀胱與壓力計(jì)相連,讓患者處于仰臥位,以恥骨聯(lián)合處為零點(diǎn)測量患者的膀胱內(nèi)壓,但在膀胱攣縮時(shí)不能用此方法測量,可以改用測胃內(nèi)壓。

4 ACS的診斷及分級(jí)

目前對(duì)ACS尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但多數(shù)學(xué)者提倡將其臨床表現(xiàn)及IAP監(jiān)測指標(biāo)作為診斷依據(jù)。據(jù)Ertel等[8]報(bào)道,ACS的早期體征是呼吸道阻力增加和高碳酸血癥伴少尿,后期體征是腹脹、少尿或無尿、呼吸衰竭、腸道和肝血流量降低及低心排綜合征。臨床上ACS有時(shí)容易誤診為MODS。在嚴(yán)重腹部外傷或腹部大手術(shù)后、及高齡老人原發(fā)疾病加重,如果出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹、圓腹征腹膜后前后徑(R)/腹腔前后徑(A)＞0.8)、CO減少、進(jìn)行性少尿或無尿,在氣道壓正?；蛟龈叩那闆r下出現(xiàn)缺氧,B超示腸腔內(nèi)外大量積液、腸管擴(kuò)張,CT示腹腔內(nèi)大量積液、下腔靜脈有受壓改變[9],IAP＞15 mmHg,則可以明確診斷。2004年12月成立的世界腹腔間室綜合征協(xié)會(huì)(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)在IAH及ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)上達(dá)成共識(shí),即IAH:每1～6 h測量 1次腹內(nèi)壓,連續(xù)3次≥12 mmHg;ACS:每1～6 h測量 1次 IAP,連續(xù) 3次 IAP≥20 mmHg,且并發(fā)與IAH有關(guān)的單一或多器官系統(tǒng)衰竭。Meldrum等[10]根據(jù)膀胱壓的檢測將IAP分為4 級(jí),Ⅰ級(jí)10～ 15 mmHg,Ⅱ級(jí)16～25 mmHg,Ⅲ級(jí)26～35 mmHg,Ⅳ級(jí)＞35 mmHg。Bruch等[11]根據(jù)IAP的高低將 ACS分為 4級(jí),Ⅰ級(jí) 10～15 cm H2O(7.35～11.03 mmHg),Ⅱ級(jí) 15～25 cm H2O(11.03～18.38 mmHg),Ⅲ級(jí) 25～35 cm H2O(18.38～25.74 mmHg),Ⅳ級(jí)＞35 cm H2O(25.74 mmHg)。

5 ACS的分型

陶京等[12]結(jié)合腹部CT將 ACS分為3型,Ⅰ型(腹腔型):胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,腹腔大量滲液,腹膜后滲出、積液少,R/A＜0.5,腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等;Ⅱ型(腹膜后型):腹膜后大量壞死組織或液體積聚,R/A＞0.8,腎靜脈、下腔靜脈受壓明顯;Ⅲ型(混合型):胃腸明顯擴(kuò)張、腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚,0.5≤R/A≤0.8。

6 老年ACS的預(yù)防

6.1 止瀉用藥不可過急 止瀉用藥過急,導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減少,腹腔排便、排氣減少,腹腔壓力快速升高,導(dǎo)致ACS征。所以早期腹瀉不必立即止瀉,先控制感染再止瀉才不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

6.2 藥源性腸梗阻 老年患者常多病,檢查也多。服用的藥物種類也較多。如服用硫酸鋇、氫氧化鋁凝膠、藥用炭等,使藥物在腸腔內(nèi)形成團(tuán)塊樣結(jié)構(gòu)或結(jié)石,導(dǎo)致腸腔內(nèi)梗阻。另外,如利尿劑、某些氨基糖苷類抗生素可導(dǎo)致低血鉀,形成麻痹性腸梗阻。還有抗精神病及抗抑郁藥具有強(qiáng)大的抗膽堿能作用,常致便秘,也可引起腸梗阻。腹腔壓力快速升高,導(dǎo)致ACS征。

6.3 重視膽道疾病 老年人患有膽囊結(jié)石的不在少數(shù),要積極治療膽石癥性膽囊炎,避免膽源性胰腺炎的發(fā)生。預(yù)防ACS征的發(fā)生。

6.4 合理使用抗凝劑 老年人多患有高血壓、冠心病、動(dòng)脈硬化等,在治療上述疾病的同時(shí),要合理的使用抗凝劑,如華法林等,可使凝血機(jī)制異常,引起腹膜后大出血,腹腔壓力快速升高,導(dǎo)致ACS征。

7 老年非創(chuàng)傷因素ACS的治療

7.1 治療原發(fā)病 首先使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑積極治療原發(fā)病。

7.2 補(bǔ)充血容量 充分的液體復(fù)蘇擴(kuò)容對(duì)器官功能的維護(hù)是十分重要的。利尿藥對(duì)ACS有害無益。在ACS情況下,通常循環(huán)血容量是減少的。要求給予液體輸入,而不是利尿。大量輸液的同時(shí)應(yīng)注意酸堿平衡和電解質(zhì)監(jiān)測,適當(dāng)?shù)妮斪⒛z體復(fù)蘇溶液(如羥乙基淀粉、血漿、白蛋白)等,血漿蛋白控制在45 g/L以上,有利于消除組織間隙水腫[13]。老年人同時(shí)還要注意心臟功能,防止急性左心衰。

7.3 呼吸支持 ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭,需要及時(shí)給予強(qiáng)有力的呼吸支持,開放氣道,正壓通氣?；颊哂捎诟骨桓邏?、膈肌上抬等影響導(dǎo)致有效通氣不足。此時(shí)給予壓力支持通氣有助于改善機(jī)體氧合,并避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響。

7.4 血液凈化 產(chǎn)生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應(yīng)綜合征引發(fā)的毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致的腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹和腸腔內(nèi)液體潴留。因此可積極的行床邊血液濾過技術(shù),以達(dá)到減輕組織間隙水腫和清除炎癥介質(zhì)的目的。

7.5 抗感染 ACS患者通常存在腸道屏障功能降低,容易發(fā)生腸道菌群易位,需要及時(shí)采用針對(duì)性的廣譜抗生素。這直接影響到患者整個(gè)治療的成敗。

7.6 營養(yǎng)支持 如果患者能夠耐受,強(qiáng)調(diào)腸道營養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動(dòng)力藥物、瀉藥的合理應(yīng)用,可改善患者的腸道功能,提高其對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性,同時(shí)也起到胃腸減壓的作用。耐受性差的患者,早期可經(jīng)胃腸外給予營養(yǎng)支持,同時(shí)給予生長抑素減少消化液的分泌,減輕腸壁水腫,促進(jìn)腸功能恢復(fù)。一旦患者能夠耐受,應(yīng)立即用腸內(nèi)營養(yǎng)并減少腸外營養(yǎng)用量[14]。

7.7 中醫(yī)藥治療 在我國采用中藥通里攻下、行氣泄熱,治療急腹癥引起的IAH取得較好療效。以大承氣湯為主的通里攻下中藥還有改善腹內(nèi)臟器血液循環(huán)、糾正 TXA2/PGI2比值、抗氧自由基、抗內(nèi)毒素、抗感染、保護(hù)腸屏障、抑制胰酶活性等作用,從而直接緩解或消除ACS的病因,因而對(duì)SAP并發(fā)ACS有較好的作用[15]。

7.8 腹腔減壓 目前有3種腹腔減壓法:腹腔穿刺減壓、經(jīng)腹腔鏡減壓及腹腔手術(shù)減壓。腹腔穿刺減壓簡便易行,創(chuàng)傷小,但減壓效果往往欠佳,在患者IAP升高程度尚未達(dá)到急需手術(shù)減壓時(shí),可謹(jǐn)慎采用。經(jīng)腹腔鏡減壓是近年來才應(yīng)用于臨床的,確切療效尚有待進(jìn)一步觀察。一般認(rèn)為,如果腹內(nèi)壓＞20 mmHg,必須進(jìn)行開腹減壓,這是當(dāng)前治療ACS最有效的方法之一,其目的是通過延遲關(guān)腹而緩解和釋放腹腔內(nèi)壓力,挽救生命。研究表明,ACS患者采用腹腔減壓治療后的病死率與確診到手術(shù)的時(shí)間成正比,在3 h內(nèi)確診治療組均存活,而間隔25 h組病死率67%[16]。

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