盧 杰 劉正忠

1.濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院五官科；2.濰坊市坊子區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科，山東 濰坊 261200

鼻咽癌是我國多發(fā)腫瘤之一，就頭頸部惡性腫瘤而言，在我國其發(fā)病可占首位。由于鼻咽癌早期癥狀不典型，生長部位隱匿，故早期診斷很困難，鼻咽癌患者被延誤診斷。在鼻內(nèi)鏡下實施鼻咽部活檢術(shù)，準(zhǔn)確率明顯提高。我院目前主要采用纖維鼻咽鏡下活檢術(shù)、鼻內(nèi)窺鏡直視下活檢組等方法進行鼻咽部活檢，各種方法均有其優(yōu)缺點，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻咽癌可疑患者94例，男77例，女17例，平均年齡45歲，卡氏評分≥80，均無張口受限。主要臨床表現(xiàn)有鼻衄、抽吸性血痰、鼻塞、耳悶脹感、頸部包塊、頭痛、復(fù)視及咽部不適等。根據(jù)取腫物的方法不同隨機分為二組：纖維鼻咽鏡下活檢組和鼻內(nèi)窺鏡直視下活檢組，每組各47例。

1.2 方法

纖維鼻咽鏡下活檢組：采用PentaxVNL1530T電子鼻咽鏡，術(shù)前用1%丁卡因常規(guī)噴霧麻醉雙側(cè)鼻腔，患者取端坐位自然放松。檢查者左手持電子鼻咽鏡鏡體，右手將插入部從患者的鼻腔進入，緩緩插入到鼻咽部，窺清病灶后松開右手。囑患者自然張大口腔，右手持硬質(zhì)鼻咽活檢鉗，鉗口徑口咽部軟腭后方準(zhǔn)確地放入鼻咽部，對準(zhǔn)病灶及時鉗取病變組織。

鼻內(nèi)窺鏡直視下活檢組：患者取平臥位，用1%麻黃素液收縮病人的鼻甲并用1%地卡因麻醉鼻腔和鼻咽粘膜。選用0°視角冷光源鼻內(nèi)窺鏡，由寬大側(cè)鼻腔置入，沿下鼻道邊觀察鼻腔邊進入鼻咽部，按順序檢查鼻咽后壁。咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕和咽隱窩，對鼻咽頂、鼻中隔后緣及對側(cè)鼻咽側(cè)壁等部位的檢查，要改用30°或70°內(nèi)窺鏡。發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，雙手操作，一手握鏡，另一手持鉗，于鏡下對準(zhǔn)可疑病灶鉗取活檢。

2 結(jié)果

94例鼻咽病變者中，檢出鼻咽癌60例，鼻咽結(jié)核3例，惡性淋巴瘤5例，漿細胞肉芽腫1例，內(nèi)翻性乳頭狀瘤2例，乳頭狀瘤1例，纖維血管瘤1例，慢性炎及壞死21例。其中低分化鱗癌52例，高分化鱗癌8例。纖維鼻咽鏡下活檢一次確診39例，二次確診7例，三次以上確診1例；鼻內(nèi)窺鏡直視下活檢組一次確診45例，二次確診2例。第一次診斷明確率為：纖維鼻咽鏡下活檢組83.0%，鼻內(nèi)窺鏡直視下活檢組95.7%。

3 討論

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，鼻咽癌確診有賴于病理學(xué)診斷，準(zhǔn)確鉗取鼻咽腫瘤組織是明確診斷的重要前提。鼻咽部位置隱蔽，用間接鼻咽鏡檢查該部位病變，其觀察的可信度受到限制，且需要病人密切配合。特別是鼻咽部活檢時，常因病人反射敏感，取材部位不準(zhǔn)確，多次活檢均不能確診，給病人造成一定痛苦及精神、經(jīng)濟負擔(dān)，亦給臨床抉擇帶來一些困難。鼻內(nèi)鏡檢查可使病變放大2、3倍，視野清晰度高，容易發(fā)現(xiàn)細微的黏膜病變，并于直視下活檢，定位精確[1]。鼻內(nèi)鏡技術(shù)在鼻咽癌的診斷中發(fā)揮了積極作用，使鼻咽癌的漏診、誤診、誤治明顯降低。

鼻咽部活檢術(shù)有經(jīng)口咽及鼻腔兩種路徑，根據(jù)使用方式有多種活檢方法。常用的有經(jīng)口咽間接鼻咽鏡活檢術(shù)，經(jīng)鼻腔直鉗盲取術(shù)，纖維鼻咽鏡下活檢術(shù)，鼻內(nèi)窺鏡直視下活檢術(shù)等。

纖維鼻咽鏡下活檢術(shù)則不受患者咽反射的影響，要求能通過鼻腔。纖維鼻咽鏡下具有良好的照明、清晰的視野，鏡體可隨意彎曲到過鼻咽部各個角落，既可看清鼻咽全貌，又可發(fā)現(xiàn)局部的微小病變，在鉗取活體組織時不易遺漏病灶[2]。從檢查結(jié)果來看，陽性率達到95.7%。本文47例纖維鼻咽鏡檢查活檢為未確診病例，經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查活檢1、2次就得到及時診斷。文獻報道[3]采用切開鼻咽黏膜，鉗取黏膜下深層組織，可提高黏膜下型鼻咽癌活檢的陽性率。纖維鼻咽鏡下檢查并活檢能早期發(fā)現(xiàn)鼻咽部的病變，定位準(zhǔn)確，惟一不足是其活檢鉗鉗頭小，鉗取的組織過小而位置較表淺，特別是對黏膜下的病變不能及時診斷，有一定的假陰性率[4]。

鼻內(nèi)窺鏡加之配套的器械能夠到達鼻咽部的各個角落，可以在同一位置反復(fù)進行活檢以取得深層組織。它照明好，鏡像清晰，能夠明確比較病變部位與周圍組織表現(xiàn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)早期病變，所取組織能自我控制大小。從結(jié)果中可以看出，用鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻咽部，能全面仔細檢查鼻咽部病變情況，并能精確地取病理活檢，其準(zhǔn)確率優(yōu)于纖維鼻咽鏡下的鼻咽部活檢[5]。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)在我國的日益普及，應(yīng)積極讓它在鼻咽癌的診斷中發(fā)揮作用。

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