陳葉海 張建雯

廣東省四會(huì)市人民醫(yī)院，廣東 四會(huì) 526200

我院于2005年1月至2008年12月共收治2型糖尿病合并病毒性肝炎，肝硬化患者180例，現(xiàn)報(bào)道分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男154例，女26例，男女比例6:1，年齡25～40歲26例，41～55歲102例，56歲以上52例。其中急性肝炎8例，慢性肝炎66例，重型肝炎30例，肝硬化76例。以2型糖尿病首發(fā)者30例，以病毒性肝炎首發(fā)者128例，二者同時(shí)發(fā)現(xiàn)者22例。有糖尿病家族史24例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合1997年ADA/WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均為2型糖尿病，病毒性肝炎則均符合2000年西安會(huì)議《病毒性肝炎防治方案》中病毒性肝炎，肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。肝源性糖尿病符合美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)1997年診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 肝功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）＜80IU/L22例，80～160IU/L66例，160～640IU/L56例，＞640IU/L36例，總膽紅素（SB）＜25μmol/L28例，25～125μmol/L90例，125～250μmol/L30例，＞250μmol/L32例。白蛋白＞30g/L108例，＜30g/L72例。病毒性肝炎血清標(biāo)志檢查：乙肝病毒感染162例，丙肝病毒感染2例，乙，丁肝病毒感染10例，甲肝病毒感染2例，戊肝病毒感染4例。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 治療 在護(hù)肝，減黃，改善微循環(huán)及對(duì)癥支持治療肝炎，肝硬化基礎(chǔ)上，均給予糖尿病飲食，給予葡萄糖溶液治療時(shí)均以1:(3～4)胰島素中和葡萄糖，其中74例普通胰島素治療，70例予以諾和靈30R治療，28例口服降糖藥治療。8例飲食控制，未服降糖藥和胰島素治療。

2.2 轉(zhuǎn)歸 其中血糖控制在正常范圍104例，7～10mmol/L50例，＞10mmol/L26例，108例轉(zhuǎn)氨酶，黃疸指數(shù)正常出院，32例輕度黃疸出院，28例輕度轉(zhuǎn)氨酶升高出院。12例黃疸，轉(zhuǎn)氨酶中度異常出院，無(wú)死亡病例，無(wú)酮癥酸中毒發(fā)生，未發(fā)生低血糖癥。

3 討論

3.1 本組180例患者，其中150例屬肝炎肝硬化并發(fā)糖尿病，占83%，150例中14例有糖尿病家族史，占9%，是否與肝源性糖尿病家族史有關(guān)系，尚待進(jìn)一步觀察。

3.2 發(fā)病機(jī)制 本病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，可能的原因如下：①肝細(xì)胞受損致肝細(xì)胞表面胰島素受體缺陷，是血糖的攝取利用減少。②肝細(xì)胞受損使肝糖原的合成酶活性低下，使葡萄糖利用減少。③肝硬化使肝臟降解功能降低導(dǎo)致胰高血糖素，生長(zhǎng)素，糖皮質(zhì)素升高，且超過(guò)胰島素水平使周?chē)M織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗，使血糖升高。④肝炎病毒直接或間接通過(guò)免疫反應(yīng)損傷胰島β細(xì)胞。⑤由于飲食不當(dāng)，過(guò)多地?cái)z入碳水化合物或長(zhǎng)期使用高糖溶液，或長(zhǎng)期使用皮質(zhì)激素亦可以使胰島功能失調(diào)。⑥在治療過(guò)程中使用利尿劑引起低血鉀，使周?chē)M織對(duì)胰島素反應(yīng)性下降均可以成為糖尿病誘發(fā)因素。此外，肝臟病變也可引起低血糖癥，其機(jī)制未十分明了，可能與肝組織廣泛破壞，葡萄糖消耗過(guò)多及有關(guān)糖原代謝酶系統(tǒng)功能失常有關(guān)。

3.3 治療 治療上，兩組疾病互相矛盾，又互為因果，我們認(rèn)為應(yīng)該積極治療病毒性肝炎，尤其是慢性丙型肝炎，可以使用α-干擾素治療，而且干擾素對(duì)丙型肝炎合并糖尿病患者的治療是安全有效的[4]改善肝功能，盡早控制血糖。血糖輕度升高采用飲食控制即可，每日碳水化合物的攝取在300-400g以?xún)?nèi)，肝硬化患者肝糖原合成儲(chǔ)備功能差，故治療上要補(bǔ)充適量糖溶液，強(qiáng)調(diào)葡萄糖加用一定比例胰島素，并根據(jù)膽紅素的高低攝入蛋白質(zhì)的量，加強(qiáng)支持療法，定時(shí)使用白蛋白和血漿。胰島素具有降血糖，促進(jìn)肝糖原合成的作用，當(dāng)飲食控制不理想，適量應(yīng)用降糖藥控制血糖不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)盡早使用胰島素。2型糖尿病待血糖穩(wěn)定一段時(shí)間后可逐漸停用。尤其是肝源性糖尿病，隨著肝功能的改善，待血糖正常穩(wěn)定后，可以停用胰島素治療。

[1]陳灝珠，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)（上冊(cè)）第11版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：48，458.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[S].中華肝臟雜志，2000，8（6）；324-329.

[3]WHO.Report of the expert committec on diagnosis and classifica tion of diabetes mellitus.Diabetes Care，1997，20(7)：1183-1197.

[4]許佳平，嚴(yán)利君，黃萃，等.α-干擾素治療慢性丙型肝炎合并糖尿病26例臨床觀察[J].實(shí)用肝臟病雜志，2009，12（1）：47-48.