韋 生 林仁喜

湖北省黃岡市浠水縣中醫(yī)院，湖北 黃岡 438200

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例均為膽囊切除術(shù)后并發(fā)膽道殘余結(jié)石患者，其中男性2例，女性6例，男女之比為1:3；年齡43-72歲，平均年齡56.5歲。所有病例第一次術(shù)前無(wú)黃疸病史，B超、肝功能、AKP等檢查均正常；再此手術(shù)前均全部行1-2次B超檢查。再次手術(shù)前診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作2例，其中合并膽總管結(jié)石2例，慢性結(jié)石性膽囊炎4例。

1.2 再手術(shù)方法

再次手術(shù)方式中膽總管切開(kāi)取石，T管引流4例，膽總管十二指腸吻合術(shù)1例，膽總管空腸Roux-En-Y型吻合術(shù)1例，經(jīng)Oddi括約肌切開(kāi)取石1例，另有1例系膽囊切除術(shù)后殘余膽囊管過(guò)長(zhǎng)合并結(jié)石，取盡結(jié)石后并切除殘留過(guò)長(zhǎng)膽囊管。

2 結(jié)果

本組8例再手術(shù)患者切口長(zhǎng)度平均為(5.2±1.2)cm，手術(shù)時(shí)間為(70±20)min，術(shù)中失血量平均為(69.2±28.1)ml，術(shù)后平均住院7-9d。本組4例結(jié)石位于左側(cè)三級(jí)肝管并開(kāi)口處狹窄，1例結(jié)石位于右側(cè)三級(jí)肝管并開(kāi)口處狹窄，術(shù)后雖多次經(jīng)T管竇道取石，仍未能完全取凈結(jié)石；3例因系急性梗阻性膽管炎合并膽總管結(jié)石嵌頓，未予取石，術(shù)后經(jīng)T管竇道取凈結(jié)石，術(shù)中結(jié)石取凈率87.5%。術(shù)中術(shù)后無(wú)膽管損傷，無(wú)膽漏、出血、黃疸及腹腔感染，均治愈出院。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、沒(méi)有明顯疤痕和安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，成為了治療膽囊良性疾患的首選方法，但LC由于其特殊的手術(shù)環(huán)境和對(duì)設(shè)備性能的高度依賴(lài)性，也有其局限性和潛在的手術(shù)并發(fā)癥。LC術(shù)后膽道殘余結(jié)石這一并發(fā)癥也時(shí)有報(bào)道。膽囊切除術(shù)后膽道殘余結(jié)石的來(lái)源，多數(shù)是術(shù)前并存的膽道結(jié)石的漏診，少數(shù)是肝膽管結(jié)石術(shù)中移入膽道。我們認(rèn)為，其發(fā)生主要有下列原因：(1)膽囊切除術(shù)未探查膽總管或過(guò)于相信膽總管捫查陰性；(2)肝內(nèi)膽管結(jié)石尤其在二級(jí)肝管以上或伴有肝管狹窄者，未發(fā)現(xiàn)或明知有結(jié)石而未能取出；(3)急診手術(shù)由于條件限制，不允許過(guò)多探查；(4)肝膽管結(jié)石行膽囊切除術(shù)，未先結(jié)扎膽囊管，由于鉗夾、擠壓，而使肝膽管結(jié)石擠入膽總管；(5)基層醫(yī)院由于人員技術(shù)和設(shè)備較差，不能根據(jù)手術(shù)難度而作相應(yīng)處理。有文獻(xiàn)報(bào)道，不同的結(jié)石部位、手術(shù)時(shí)機(jī)和方式，術(shù)后殘石率可不同，總的術(shù)后膽道結(jié)石術(shù)后殘石率達(dá)9.4%-30.7%，肝內(nèi)膽管殘石率可達(dá)40%-90%。

因膽道結(jié)石的診斷手段主要是B超，但是B超的診斷符合率不足6O%，也有文獻(xiàn)報(bào)道，B超對(duì)膽總管結(jié)石檢查的誤診率為30%，因此，為了避免假阻性，要多次數(shù)，多人，多家醫(yī)院反復(fù)B超檢查，以增加其診斷率，必要時(shí)在次基礎(chǔ)上不要放棄其他檢查，如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、常規(guī)膽道造影，以增加其診斷率，為手術(shù)奠定基礎(chǔ)。在手術(shù)中，由于肝膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管狹窄好發(fā)于肝門(mén)部膽管分叉處，左肝管狹窄多呈環(huán)形并有上下膪管擴(kuò)張，因此應(yīng)行肝管整形、修復(fù)，作膽腸盆式Roux-En-Y。由于肝膽管解剖復(fù)雜性，結(jié)石、炎癥互為因果關(guān)系，致使肝膽管結(jié)石多合并膽管狹窄和狹窄以上膽管擴(kuò)張，膽汁凝滯后結(jié)石堆積，取盡結(jié)石困難。對(duì)于局限于部分肝區(qū)域病變，肝部分切除既徹底消除了該處膽管狹窄所造成梗阻，也除凈了結(jié)石，其效果徹底。不過(guò)手術(shù)應(yīng)在麻醉完善條件下，術(shù)者應(yīng)具備豐富的膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，助手亦相當(dāng)重要。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，距第一次手術(shù)半年以上為佳，如近期手術(shù)，術(shù)中水腫嚴(yán)重，出血多，將增加手術(shù)難度。取石后反復(fù)沖洗膽道，做一些相應(yīng)的檢查，如臺(tái)上膽道造影，臺(tái)上B超，臺(tái)上膽道鏡等，以避免膽道再次出現(xiàn)殘余結(jié)石。病情許可的條件下，控制急性炎癥后擇期手術(shù)，盡量避免急診手術(shù)；LC手術(shù)前充分利用相應(yīng)的檢查設(shè)備和方法，明確整個(gè)膽道的情況；術(shù)中操作應(yīng)規(guī)范，嚴(yán)格掌握膽總管探查指征。

[1]周連高.MRCP診斷膽總管結(jié)石及其影像學(xué)對(duì)比研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2001，17(4)：352.

[2]王維，鄭起，林擎天.肝外膽管殘余結(jié)石110例分析[J].肝膽胰外科雜志，2008，20(2)：119.

[3]裴再軍，朱文興.LC術(shù)中膽道造影的價(jià)值[J].江西醫(yī)藥，2006，41(5)：278-279.

[4]賈元利，武金虎，蔡曉軍，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后710例膽道殘余結(jié)石預(yù)防體會(huì)及臨床分析[J].武警醫(yī)學(xué)，2004.15(8)608-609.

[5]胡立強(qiáng)，龍?jiān)诜?，田忠?腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘余結(jié)石的防治[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，1O(1O)：94-98.