楊 靜 李可萍 赫 兢 莊英杰

解放軍三0二醫(yī)院感染控制科，北京 100039

傳染病醫(yī)院是集中收治各類傳染性疾病的醫(yī)院，護(hù)理人員因和傳染病病人密切接觸，以及傳染病這一特殊的工作環(huán)境，增加了職業(yè)危害的風(fēng)險性。常見的有機(jī)械性、物理性、化學(xué)性、生物性、心理性危害等。銳器傷是造成護(hù)士職業(yè)損傷的主要危險因素，傳染病醫(yī)院針刺傷發(fā)生率高達(dá)86.7%，其中79.5%被污染針頭所刺傷[1]，造成的危害將產(chǎn)生嚴(yán)重而持久的心理影響，因此必須予以足夠的重視，并加強(qiáng)對職業(yè)危害產(chǎn)生的原因和特點(diǎn)、防護(hù)措施等方面的知識培訓(xùn)，以減少護(hù)士職業(yè)危害的發(fā)生。

1 職業(yè)危害成因分析

1.1 人員編配不合理，管理欠規(guī)范

護(hù)理人員人力資源管理不夠科學(xué)，護(hù)士缺編問題嚴(yán)重。我國衛(wèi)生部規(guī)定床護(hù)比例是1∶0.4，但90%以上的醫(yī)院達(dá)不到[2]，平均床護(hù)之比只有1∶0.33。一些醫(yī)院經(jīng)常加床，造成護(hù)理人員嚴(yán)重缺編；工作量超負(fù)荷，致使護(hù)理人員身心處于高度緊張狀態(tài)，從而增加了職業(yè)傷害的可能性。美國CDC調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后進(jìn)行暴露后預(yù)防（PEP）可使HIV感染率降低79%，同時PEP具有保護(hù)作用，可減少81%的HIV傳播的危險[3]。我國許多醫(yī)院尚無專門的組織對受傷者進(jìn)行風(fēng)險評估和指導(dǎo)處理，受傷者難以得到必要的檢測、治療及流行病學(xué)跟蹤觀察，甚至沒有必要的上報資料和檔案。張秀等[4]調(diào)查被刺傷后7.2%的護(hù)士未進(jìn)行處理，6.63%的護(hù)士不知道如何正確處理，97.59%的傷情沒有上報；值得注意的是：受到經(jīng)濟(jì)條件的限制，一些費(fèi)用較高的暴露后預(yù)防措施難以落實(shí)，尤其是尚未成為醫(yī)院“正式員工”的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生和保潔人員等。說明既缺乏管理又缺乏意識。

1.2 教育培訓(xùn)存在漏洞，防護(hù)缺知識

申桂云[5]等對157名傳染病醫(yī)院的護(hù)士調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.9%護(hù)士認(rèn)為需要加強(qiáng)防護(hù)知識的學(xué)習(xí)，掌握正確洗手方法者占70.7%，55.4%的護(hù)士掌握常用消毒劑使用方法，掌握防護(hù)用品使用方法的只占47.8%，30.6%的銳器傷處理不規(guī)范。毛秀英等[6]調(diào)查26所護(hù)理院校均未設(shè)置職業(yè)防護(hù)教育課程，也無相應(yīng)教材。上崗后也缺乏防護(hù)方面的繼續(xù)教育。傳統(tǒng)的教育中過分強(qiáng)調(diào)護(hù)士要有奉獻(xiàn)精神，有時給護(hù)士造成錯覺，認(rèn)為注重自身安全防護(hù)就是不講奉獻(xiàn)，戴手套會被誤認(rèn)為怕臟嫌棄患者，是不敬業(yè)的行為。

1.3 自我防護(hù)意識淡薄，用具不到位

護(hù)理工作中常有被血液或體液潑濺的危險，調(diào)查顯示[5]：67.5%護(hù)士從不戴防護(hù)目鏡，進(jìn)行侵襲性操作時，3.2%護(hù)士從不戴手套。毛秀英等[7]報告，調(diào)查167家醫(yī)院腫瘤化療藥物配置，僅8家醫(yī)院（占4.78%）采用了集中式管理，其余159家（占95.21%）均采用分散式管理；僅12.15%的醫(yī)院使用全密閉式輸液系統(tǒng)。護(hù)士操作時，很少穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡，正確戴手套者僅為9.58%；還有62.26%家醫(yī)院護(hù)士操作時沒有穿隔離衣；136家醫(yī)院使用了不符合要求的敞口容器存放化療廢棄物。由于醫(yī)院成本核算，一些基層醫(yī)院很難為護(hù)士提供符合標(biāo)準(zhǔn)的安全防護(hù)用具，甚至連防漏、耐刺、密封收集箱都難以保證。

2 對策與措施

2.1 完善相關(guān)法律、法規(guī)， 政策上傾斜傳染病醫(yī)院

2003 年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際護(hù)士理事會(ICN)指出普及性預(yù)防(Universal Precau2tion，UP)是針對經(jīng)血液傳播疾病所制定的對醫(yī)務(wù)人員的最有效的防護(hù)措施。UP是指假定所有的人的血液都有潛在的傳染性而處理血液、體液時要采取防護(hù)措施，完善職業(yè)防護(hù)管理的相關(guān)政策，可以在法律上，政策上對職業(yè)感染和職業(yè)防護(hù)的管理予以保障。衛(wèi)生部發(fā)布的中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2005～2010年)指出：到2007年，全國的三級醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)；到2010年，全國85%的二級醫(yī)院的編制護(hù)士應(yīng)達(dá)到護(hù)士的配備標(biāo)準(zhǔn)。傳染病區(qū)相對于其他科工作壓力和風(fēng)險大，合理增加護(hù)士編制是當(dāng)前專科醫(yī)院職業(yè)防護(hù)的重要課題，保證足夠的護(hù)理人員編制 ，減少每人操作數(shù)量，降低職業(yè)暴露風(fēng)險。加大護(hù)士安全工作環(huán)境建設(shè)的投入，改進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，完善防護(hù)措施，是減少職業(yè)損傷的有效途徑。

2.2 強(qiáng)化職業(yè)安全教育，創(chuàng)建護(hù)理安全文化

對護(hù)理人員實(shí)施安全教育培訓(xùn)，是減少職業(yè)危害的主要措施。傳染病醫(yī)院更應(yīng)定期進(jìn)行在職培訓(xùn)和教育，全面推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，制定各種預(yù)防職業(yè)損傷的工作指南、防范制度，改變護(hù)理人員的不安全行為，并把職業(yè)安全作為護(hù)理人員在校教育和終生教育的考核內(nèi)容。護(hù)理安全文化作為一種護(hù)理管理思路，營造一種氛圍，喚起護(hù)理人員的自我防護(hù)意識，不僅僅是只給患者提供安全、無差錯的護(hù)理，還包括在工作中保護(hù)工作人員免受損傷、保持生理和心理健康。建立健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查和必要的預(yù)防接種。

2.3 規(guī)范護(hù)士操作行為，預(yù)防銳器傷

2.3.1 護(hù)士在進(jìn)行日常診療活動中應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則：接觸患者進(jìn)行醫(yī)療活動前應(yīng)洗手，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程；熟練掌握銳利器械的操作技術(shù)。針頭使用后重新套上針帽是導(dǎo)致針刺傷最常見的原因，應(yīng)加以禁止，必須回帽時盡可能單手操作；禁止直接用手分離污染的針頭，靜脈輸液完畢拔針后，將頭皮針立即放入銳器盒內(nèi)；輸液、穿刺失敗時，禁止將污染針頭懸掛于輸液管的茂菲氏滴管上，應(yīng)當(dāng)立即更換新針頭；為不合作的病人做治療時，必須有他人幫助。用過的針頭不要折彎或折斷，傳遞手術(shù)刀、剪時，不能直接用手接，用彎盤傳遞。正確選用掰安瓿的方法。個人操作習(xí)慣是造成銳器傷的決定因素，禁止徒手掰安瓿。使用硬質(zhì)銳器收集盒，銳器盒的使用使針刺傷的發(fā)生率降低50%，值得推廣[8]。正確掌握銳器傷處理流程：擠壓傷口—肥皂水+流動水反復(fù)沖洗（黏膜被污染時，生理鹽水反復(fù)沖洗）—消毒（2%碘酒、75%酒精）—包扎—報告—相關(guān)抗體檢測（接種疫苗或預(yù)防服藥，必要時評估）—心理干預(yù)。

2.3.2 傳染病醫(yī)院的護(hù)士經(jīng)常接觸高效消毒劑，應(yīng)按要求配制，并明確注意事項(xiàng)，防止消毒劑濺至皮膚、眼睛及衣服上；行終末處置時帶上一次性手套，以防消毒劑損傷皮膚。加強(qiáng)化療藥物的職業(yè)傷害防護(hù)教育，尤其是毒副作用、潛在的危害、防護(hù)措施和化療廢棄物規(guī)范處理流程管理等，改善工作環(huán)境和條件，設(shè)置化療藥配制中心集中管理，規(guī)范操作程序加強(qiáng)督促檢查。進(jìn)行化療藥物操作時，配藥前洗手，穿隔離衣、隔離褲，戴紗布口罩外戴一次性口罩、帽子，戴聚乙烯手套后再戴一副乳膠手套，必要時穿圍裙；操作完畢脫去手套后，用肥皂和流水徹底洗手、淋浴。接觸化療藥物的用具、污物、一次性注射器、輸液器、廢藥瓶等，用后一律放置在專用(紅色)袋(雙層)中封閉處理，并注明標(biāo)記。一次性銳器物用后裝入銳器盒內(nèi)封閉，再裝入專用紅色袋中集中轉(zhuǎn)運(yùn)并焚燒處理。非一次性物品（隔離衣、褲等）應(yīng)與其他物品分開放置，經(jīng)高溫處理?；熕幬锛跋緞┮馔獗┞兜奶幚泶胧孩贋R到皮膚上，盡快用大量自來水沖洗局部皮膚。②濺到眼部的處理：立即用等滲鹽水徹底清洗眼部，并及時咨詢眼科醫(yī)師以待進(jìn)一步處理。

2.4 掌握戴手套指征，規(guī)范洗手

正確洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、有效的措施。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防中明確規(guī)定，當(dāng)接觸血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜時，均應(yīng)戴手套。研究表明：如果一個被血液污染的鋼針刺破一層乳膠手套或聚乙烯手套，醫(yī)務(wù)人員接觸的血量要比未戴手套減少50%以上。值得注意的是，戴手套不能替代洗手。衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》對洗手指征、洗手方法均有明確規(guī)定。養(yǎng)成良好的洗手習(xí)慣，隨著快速手消毒液的廣泛使用，增加了護(hù)士手衛(wèi)生的依從性。

[1]陳士新.傳染病醫(yī)院護(hù)理人員針刺傷調(diào)查及預(yù)防對策[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理， 2006，17.

[2]王社芬.中美臨床護(hù)理工作比較[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18.

[3]張秀，李楊，張彬等.某傳染病醫(yī)院護(hù)士針刺傷現(xiàn)狀調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志， 2003，24.