吳文元

結(jié)腸息肉是指任何突出于腸腔內(nèi)的隆起性病變,但一般所指為黏膜局限性隆起,包括隆起型、平坦型和側(cè)向發(fā)育型。由于結(jié)腸息肉臨床上常無癥狀,即使出現(xiàn)某些消化道癥狀如腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等也較輕微和不典型,易被忽視[1]。一般多以便血、大便帶血、黏液血便來就診,易誤診為痔瘡等肛門疾患或 “痢疾”而延誤必要的檢查[2]。結(jié)腸息肉是結(jié)腸癌的癌前病變,及早在內(nèi)鏡下切除能防止結(jié)腸癌的發(fā)生。有資料顯示內(nèi)鏡下徹底切除息肉能阻止 76%～90%的結(jié)腸癌發(fā)生[3]。由于內(nèi)鏡下治療設備不斷更新,高頻電切除術(shù)不僅可以成功切除小息肉,而且能成功切除直徑 ＞2.0 cm的大息肉[4]。近年來,我院在內(nèi)鏡下采用高頻電切除術(shù)治療結(jié)腸息肉,取得較滿意的效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2005年 9月—2009年 3月我院收治的 233例患者為研究對象,共 319枚息肉。患者均經(jīng)常規(guī)結(jié)腸鏡檢查為結(jié)腸隆起型息肉,術(shù)前組織病理學活檢未發(fā)現(xiàn)癌變。排除標準[4]:平坦型息肉:息肉隆起高度 ＜2 mm;凹陷型腺瘤;側(cè)向發(fā)育型腫瘤;家族性腺瘤病已發(fā)生癌變者、Gardner綜合征、Turcot綜合征、多發(fā)性腺瘤、Peutz-Jeghers息肉;有內(nèi)鏡檢查禁忌者或腸道內(nèi)容物較多影響視野者;凝血功能障礙者;息肉質(zhì)地僵硬或質(zhì)脆、表面存在潰瘍病變;術(shù)前影像學檢查發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)或相鄰臟器有癌細胞轉(zhuǎn)移者;術(shù)前活檢病理檢查證實癌變者。

入選對象中,男136例181枚,女97例 138枚;年齡 17～88歲,平均 (47.1±15.8)歲;1枚息肉 163例,2枚息肉57例,3枚息肉 10例,4枚息肉 3例。發(fā)病部位:各腸段均有息肉分布,其中直腸 67枚 (占 21.0%);乙狀結(jié)腸 111枚(占 34.8%);降 結(jié) 腸 46枚 (占14.4%);脾區(qū) 1枚 (占 0.3%);橫結(jié)腸43枚 (占 13.5%);肝 區(qū) 10枚 (占3.1%);升結(jié)腸 39枚 (占 12.2%);回盲部 2枚 (占 0.6%)。息肉類型分類:通過息肉表面性狀發(fā)現(xiàn)未分葉光整型息肉137枚 (占 42.9%);未分葉不光整型息肉 91枚 (占 28.5%);分葉光整型息肉43枚 (占 13.5%);分葉不光整型息肉48枚 (占 15.0%)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前口服 33%硫酸鎂溶液 50 ml,然后飲水 2 000 ml,常規(guī)肌肉注射解痙靈 10mg。術(shù)前進行全結(jié)腸鏡檢查,到達回盲部后退鏡,確定息肉數(shù)目、部位、形狀、大小、隆起高度、基底寬度,盡量吸盡腸腔內(nèi)殘留的液體,防止視野不清和通電時產(chǎn)生異常電流導致電凝及電切困難,抽氣與注氣交替進行幾次置換腸腔內(nèi)氣體,防止通電時氣體爆炸發(fā)生。術(shù)前常規(guī)通電檢查,證明儀器及線路正常。息肉切除采用高頻電圈套切除法,發(fā)現(xiàn)息肉后,選擇適當?shù)娜μ灼?利用調(diào)節(jié)鏡端的彎角、旋轉(zhuǎn)鏡身,改變患者體位方向等,使息肉置于視野最佳位置,即整個息肉清晰充分暴露在視野中,息肉與鏡端相距約 2 cm,插入并打開圈套器,套持息肉后,緩慢地關(guān)閉和收緊圈套拌。通電后選取混合電流,先凝后切,反復間斷多次通電,逐漸割斷。＜0.5 cm的息肉采用活檢鉗咬持息肉,退至鏡端后隨內(nèi)鏡一起退出,術(shù)后息肉行病理檢查。0.5～2.0 cm的息肉用吸引的方法吸到息肉回收器內(nèi)或?qū)⑾⑷馕羶?nèi)鏡活檢孔處隨鏡退出。如術(shù)中殘蒂少量出血,則先給予冰的0.9%氯化鈉溶液、去甲腎上腺素沖洗,如仍少量滲血則予電極電凝止血。如搏動樣出血,則立給予 3%高張鹽水、腎上腺素、利多卡因局部注射止血,大多立即止血,如仍少量滲血可用電極電凝鞏固止血。時間為術(shù)后 3～6個月。采用結(jié)腸鏡復診方式進行隨訪。

1.3 療效評價[5]有效切除:息肉完全切除無殘留。無效切除:息肉切除不完整導致術(shù)后 7 d復查時發(fā)現(xiàn)原切除病灶處有殘留。復發(fā):隨訪時腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)原切除部位仍有病灶 ＜1 cm者,經(jīng)活檢或手術(shù)切除后病理學證實為同一腺瘤。

1.4 并發(fā)癥判定 (1)出血:早期出血為術(shù)中或術(shù)后 24 h以內(nèi)的出血,晚期出血為內(nèi)鏡術(shù)后 24 h～7 d的出血。 (2)穿孔:術(shù)中證實或術(shù)后患者經(jīng)腹平片證實有氣腹征或經(jīng)手術(shù)證實有穿孔存在。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 319枚息肉均在內(nèi)鏡下高頻電圈套切除法成功切除,術(shù)后復查未見殘留,隨訪未見復發(fā),有效切除率為100%。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 319枚息肉中共38枚發(fā)生出血并發(fā)癥,發(fā)生率為 11.9%,其中 31枚息肉為早期出血 (9.7%),另有 7枚 (2.2%)為延遲性出血;無穿孔并發(fā)癥發(fā)生。31枚早期出血中滲血 30枚、搏動樣出血 1枚,經(jīng)止血治療后均成功止血。術(shù)后 7枚延遲性出血患者均為輕度出血,經(jīng)臥床休息后自行停止。

3 討論

結(jié)腸息肉是消化系統(tǒng)的常見疾病,近年來新型電子內(nèi)鏡的不斷開發(fā)運用及普及,提高了此類疾病的發(fā)現(xiàn)率和內(nèi)鏡下切除率。但如何提高內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療的成功率、有效率,降低并發(fā)癥的發(fā)生是內(nèi)鏡醫(yī)師所必須考慮的問題。

結(jié)腸息肉的治療方法較多,主要有高頻電凝切除法、激光及微波灼除法、尼龍絲結(jié)扎法及氬離子凝固法等[6-8]。高頻電凝切除法是目前應用最廣泛的方法,其原理是利用高頻電流產(chǎn)生的熱效應使組織凝固、壞死而達到切除息肉的目的。本研究中,所有息肉均在內(nèi)鏡下成功切除,有效切除率為 100%。內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉治療術(shù)后常見的并發(fā)癥包括:出血、穿孔、術(shù)后息肉切除綜合征、病灶殘留。出血是內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)后較為常見的并發(fā)癥,可能在術(shù)中即刻出現(xiàn),也可能發(fā)生在術(shù)后稱為延遲出血[8]。本研究中,38枚息肉術(shù)中發(fā)生出血并發(fā)癥,發(fā)生率為 11.9%,其中 31枚息肉為早期出血 (9.7%),均為術(shù)中出血,主要原因在于息肉基底電凝不充分,未能完全阻斷息肉基底部滋養(yǎng)血管即進行電切治療而發(fā)生術(shù)中出血。在術(shù)中內(nèi)鏡下注射利多卡因可通過收縮動脈血管,高張鹽水注射在局部形成高滲環(huán)境延長腎上腺素作用,并使周圍組織腫脹,血管類纖維蛋白變性,出血血管狹窄,閉塞及血栓形成而止血,成功率達 100%。另有 7枚 (2.2%)息肉發(fā)生延遲性出血,為息肉電凝切除創(chuàng)面欽夾封閉后,因術(shù)后黏膜腫脹致欽夾脫落,出現(xiàn)輕度出血,經(jīng)臥床休息后自行停止。

綜上所述,內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)治療結(jié)腸息肉安全、可靠、有效。如術(shù)中或術(shù)后發(fā)生出血,則應積極進行內(nèi)鏡下治療,少量滲血和搏動樣出血通過藥物噴射及電凝止血效果好,值得臨床推廣應用。

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