腸瘺18例治療體會(huì)

陳濤

腸瘺是腹部外科中常見重癥疾病之一，其可引起全身及局部病理生理功能紊亂，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。近年來，雖然對(duì)腸瘺病理生理的改變有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，以及在治療策略、方法的改進(jìn)，治療結(jié)果有所改善，但在臨床工作中處理仍十分棘手。我院在2000～2007年間共治療了18例腸瘺患者，經(jīng)過綜合治療，均取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，男12例，女6例;年齡最大48歲，最小16歲。其中高位瘺4例，低位瘺14例。引發(fā)腸瘺的病因有醫(yī)源性9例，外傷性7例，腫瘤梗阻2例。

1.2 診斷及臨床表現(xiàn) 有腹痛、發(fā)熱、腹膜炎，引流管或傷口有腸內(nèi)容物滲出，可有直腸或膀胱刺激征?？诜蚪?jīng)胃管注入美藍(lán)可出現(xiàn)在漏出物中，彩超提示腹腔內(nèi)有積液，腹腔穿刺可抽出腸內(nèi)容物。

1.3 治療方法 治療上應(yīng)充分引流，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、補(bǔ)充維生素及微量元素、抗感染及加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，注意瘺口處理，保護(hù)局部皮膚及對(duì)癥處理。大部分腸瘺經(jīng)非手術(shù)療法而自愈，少數(shù)腸瘺患者在一般情況改善后經(jīng)手術(shù)治愈。

1.4 結(jié)果 均痊愈出院。住院時(shí)間 20～87 d，平均住院44.4 d。

2 討論

腸外瘺(intestinal fiatula)是腹部外科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者常由于營(yíng)養(yǎng)障礙導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡、嚴(yán)重感染及多臟器功能衰竭。死亡率在5.3% ～21.3% ，尤其是高位腸瘺，常給患者帶來更大的痛苦。其治療措施包括:①充分引流及控制感染:引流不暢導(dǎo)致感染擴(kuò)散是腸瘺治療失敗的重要原因。腸瘺發(fā)生后7 d內(nèi)，腸內(nèi)容物經(jīng)腸壁缺損處流出，對(duì)腹部周圍器官產(chǎn)生劇烈刺激，引起腹部炎癥反應(yīng)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)腸瘺時(shí)腹腔內(nèi)通常已潴留較多積液，腸瘺口周圍水腫明顯、感染嚴(yán)重，此時(shí)應(yīng)充分加強(qiáng)引流，積極控制感染，防止瘺口進(jìn)一步擴(kuò)大及腹腔膿腫的形成?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用，使得治療有目標(biāo)性。資料顯示與膿毒血癥相關(guān)的死亡率高達(dá)63%，對(duì)于膿毒血癥患者實(shí)施外科干預(yù)死亡率達(dá)50%，因此控制膿毒血癥成了良好預(yù)后的關(guān)鍵［1］;②營(yíng)養(yǎng)支持，包括全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN):60年代以前，腸瘺的死亡率高達(dá)40～50%，因營(yíng)養(yǎng)不良而死亡者，約占腸瘺的48%。在腸瘺的早期，對(duì)于高位、流量大的腸瘺，應(yīng)以TPN治療為主，全靜脈營(yíng)養(yǎng)可使胃腸液分泌減少，腸液的漏出量減少，并保證水電解質(zhì)平衡及人體所需各種營(yíng)養(yǎng)要素充分補(bǔ)充，有利于瘺口的縮小，甚至自愈。但TPN可并發(fā)感染、淤膽和肝功能損害，故當(dāng)感染控制、引流量減少時(shí)應(yīng)逐步過渡到EN，EN則有利于保護(hù)腸黏膜的屏障作用，避免細(xì)菌移位，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，因此，在腸瘺的治療中，應(yīng)腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并重。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腸瘺患者非常重要，其不僅可臨床縮短治療時(shí)間，而且對(duì)提高管狀瘺的治愈率、保證手術(shù)的成功起到了重要作用;③生長(zhǎng)抑素及生長(zhǎng)激素的合理使用:生長(zhǎng)抑素和其衍生物能夠抑制胃腸胰液的分泌，在TPN基礎(chǔ)上給予生長(zhǎng)抑素或其衍生物，能明顯減少腸瘺量，減輕瘺口周圍皮膚損害，對(duì)腸外瘺特別是高位腸瘺的治療起到積極的促進(jìn)作用。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院1992-1997年應(yīng)用TPN加用生長(zhǎng)抑素治療消化道瘺近80例，均獲得良好的效果［2］。而生長(zhǎng)激素具有促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成和組織的生長(zhǎng)愈合，改善全身合成代謝，促進(jìn)局部肉芽生長(zhǎng)等作用，在營(yíng)養(yǎng)支持和應(yīng)用生長(zhǎng)抑素的基礎(chǔ)上，加用生長(zhǎng)激素可以促進(jìn)腸外瘺的愈合過程;④小腸液回輸:小腸液回輸操作簡(jiǎn)便，并可節(jié)省腸瘺患者的治療費(fèi)用，在小腸瘺患者營(yíng)養(yǎng)支持治療中有著重要的作用。小腸液中含有大量的水、電解質(zhì)和消化酶，回輸后能明顯地改善患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用;減少消化液的喪失，減少靜脈補(bǔ)液的負(fù)荷，有助于內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;可以維持小腸瘺口遠(yuǎn)端腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，支持和保護(hù)腸道黏膜屏障，明顯減少腸道菌群移位所致腸源性感染的發(fā)生，還可以有效的保持遠(yuǎn)端腸管的形態(tài)和功能，腸管不致萎縮，再次手術(shù)時(shí)易于分離和吻合;⑤手術(shù)治療:對(duì)于經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間的保守治療，腸瘺仍舊無法自愈，應(yīng)在腸外瘺延遲3～6個(gè)月以上行確定性手術(shù)治療，此時(shí)腹腔感染得到一定的控制、身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有了明顯改善，手術(shù)治愈率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。

總之，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，腸瘺的早期診斷率不斷提高，死亡率明顯下降，不過巨額的治療費(fèi)用也給患者及其家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此在提高腸瘺治療水平的同時(shí)，怎樣避免及減少腸瘺的發(fā)生才是最重要的。術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善，正確的手術(shù)方式，術(shù)中良好的麻醉，充分的術(shù)野暴露，嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后合理的圍術(shù)期用藥，滿意的引流都是預(yù)防腸瘺發(fā)生的前提。

［1］黎介壽.腸外瘺.人民軍醫(yī)出版社，1995.523.

［2］吳肇漢，王國(guó)民.臨床外科學(xué).上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000.