張艷艷

胸腔積液是呼吸科常見病，臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽等，大量胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、氣促甚至死亡。中心靜脈導(dǎo)管做胸腔閉式引流是治療胸腔積液的一種新方法，我科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液60例，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年12月經(jīng)X線、B超或CT確診胸腔積液患者60例，其中男35例，女性25例，年齡24～72歲。其中惡性胸腔積液42例，結(jié)核性胸腔積液15例，膿性胸腔積液3例。平均引流(11±2)d。

1.2 材料 采用中心靜脈導(dǎo)管盒，內(nèi)含16G20 cm單腔中心靜脈導(dǎo)管1根，18G7 cm穿刺針1根，7 Fr10 cm擴(kuò)張管1根，035號60 cm 3分J導(dǎo)絲1根;另準(zhǔn)備負(fù)壓引流袋1個，安舒妥透明貼膜(10 cm×12 cm)1張，螺旋式輸液器1副。

1.3置管 用中心靜脈導(dǎo)管作為引流管，操作時先在B超準(zhǔn)確定位下，以B超定位為穿刺點，也可取肩肋下第7～9肋間隙，常規(guī)消毒皮膚，戴手套，鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤麻醉直達(dá)胸膜，有落空感后，回抽見胸水流出后，拔出麻醉針頭。左手固定穿刺點4周皮膚，右手持穿刺針垂直于胸壁沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針，有落空感后，看見胸水流出，左手固定穿刺針，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，放入胸腔深達(dá)15 cm左右，拔出導(dǎo)絲，同時關(guān)閉導(dǎo)管以防止氣體進(jìn)入胸腔，無菌貼膜固定導(dǎo)管，用三通管和無菌引流袋相連，打開關(guān)閉的導(dǎo)管，可見液體流出。一般第1天放出500 ml左右給予關(guān)閉，并以配制的肝素鈉溶液封管。根據(jù)患者的具體情況，定期引流每日800～1000 ml直到B超或放射檢查積液消失。

2 結(jié)果

本組54例患者胸腔積液在1周內(nèi)基本消失，其余6例為惡性腫瘤患者，年齡較大，身體條件較差，置管2周左右積液明顯減少，為防止胸腔感染給予拔除引流管。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 了解患者的基本狀況，熟悉手術(shù)操作方法及程序，備齊穿刺、搶救所需的器械及藥品。耐心地向患者及家屬講解胸腔內(nèi)置管的目的、效果及操作過程中如何配合，并介紹成功病例，解除患者及家屬思想顧慮，讓其積極配合醫(yī)生，使穿刺順利進(jìn)行。

讓患者家屬簽治療知情同意書、手術(shù)同意書。

3.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格皮膚消毒：消毒時消毒劑不宜過多，并需等到晾干后再行穿刺，否則消毒劑可沿穿刺道侵入組織導(dǎo)致局部刺激。操作中物品已被污染的或疑有污染的，應(yīng)立即更換。穿刺中囑患者放松，均勻呼吸，聽取患者主訴，觀察患者疼痛、意識、呼吸、脈搏和血壓的變化，警惕胸膜反應(yīng)的發(fā)生［1］。置管成功后，以安舒妥透明貼貼于穿刺點，妥善擺放引流管道，連接引流袋，防止氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸。

3.3 術(shù)后引流 根據(jù)病情需要每日引流胸水或注藥，準(zhǔn)確記錄引流液量、色、性狀。一般首次放液量500 ml，以后根據(jù)病情引流胸水不超過1000 m/d，放液不宜過多過快。引流時注意觀察有無胸悶、心悸、出冷汗等現(xiàn)象;結(jié)核性胸水常為淡黃色，一般引流通暢，不易堵管;惡性胸水常為血性，其中含有較多絮狀物，凝血因子，易引起堵管，對此類患者應(yīng)在引流過程中加強(qiáng)巡視，定時擠壓引流管，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時處理;加強(qiáng)巡視、觀察，嚴(yán)格交接班，每次交班時仔細(xì)檢查引流管有無扭曲、受壓、折疊、脫落等，保持引流通暢有效［2］。

3.4 并發(fā)癥的觀察 皮下氣腫是放置引流管時一種常見并發(fā)癥。應(yīng)嚴(yán)格床頭交接班，觀察引流管口有無捻發(fā)音。如有皮下氣腫時及時報告醫(yī)生，觀察引流管有無脫落，如引流管在位通暢。少量皮下氣腫可自行吸收，或用手?jǐn)D壓排氣，同時引流管周圍用油紗布纏繞固定。給予氧氣吸入，胸帶固定。皮下氣腫范圍較大時可用大針頭插入皮下擠壓排氣或在胸骨上凹切開排氣，皮下放置特制引流管。注意有無心慌、面色蒼白、出汗、血壓下降等，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

3.5 預(yù)防感染 每日更換敷貼，加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，用碘伏消毒穿刺點，指導(dǎo)患者擦身時保持置管周圍皮膚清潔干燥，隨時觀察穿刺處有無滲液滲血，局部有無紅腫，引流袋的位置應(yīng)始終低于穿刺點的位置，以防胸水倒流［3］。

3.6 飲食指導(dǎo) 因隨胸水流失了大量的營養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)等，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素，易消化飲食，少食多餐。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸功能鍛煉：如有效咳嗽、縮唇呼吸及腹式呼吸，以促進(jìn)肺復(fù)張，改善呼吸功能。

4 討論

中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液操作安全可靠，方便，可避免患者反復(fù)多次穿刺、抽吸，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度;導(dǎo)管柔軟富有彈性，組織相容性好，對局部刺激性小，置管后患者無不適感，基本不影響睡眠、活動，患者易于接受;引流徹底，使用方便，腔內(nèi)注藥方便，注入抗結(jié)核藥、化療藥物與胸膜充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用;X線或B超可看到引流程度及導(dǎo)管位置。臨床應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，保證導(dǎo)管的通暢，預(yù)防感染，是提高留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵。

［1］白獻(xiàn)紅.留置導(dǎo)管治療癌性胸腔積液的護(hù)理.中國誤診學(xué)雜志，2004，4(1)：143.

［2］朱勇德.中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液的臨床應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)，2006，17(8)：69.

［3］趙俐玲.中心靜脈導(dǎo)管在大量心包積液病人中的應(yīng)用.實用護(hù)理雜志，2006，16(1)：37-38.