馬艷芳

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠期特發(fā)性疾病，多發(fā)生于年輕初產(chǎn)婦及妊娠高血壓綜合征、雙胎、男胎的孕婦，是妊娠期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，母嬰死亡率可達(dá)85%［1］。初起病時(shí)僅有惡心、嘔吐、頭痛、倦怠等癥狀，常伴妊娠高血壓綜合征，1～2周后病情驟然加劇，出現(xiàn)黃疸、肝功能損害、少尿、腎功能衰竭，常發(fā)生低血糖、凝血功能障礙等［2］。早期診斷、及時(shí)合理的產(chǎn)科處理和多學(xué)科綜合治療可改善其預(yù)后，降低母嬰死亡率。我科于2003年6月～2010年5月曾收治10例妊娠期急性脂肪肝患者。經(jīng)過精心的治療和細(xì)心、周到的護(hù)理，患者均康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下∶

1 臨床資料

10例妊娠期急性脂肪肝患者，年齡在23～32歲，均為初產(chǎn)婦。其中1例雙胎，分娩方式為剖宮產(chǎn);1例嬰兒胎死宮中;1例剖宮產(chǎn)出雙胎女嬰相繼死亡;其余7例均剖宮產(chǎn)出成活嬰兒，10例均搶救成功。10例病例孕前均無肝病腎病病史;妊娠32～38周出現(xiàn)惡心、嘔吐、黃疸10例，急性腹痛3例，蛋白尿5例，DIC5例，少尿3例，腹水4例，出現(xiàn)精神癥狀4例?；颊呷朐簳r(shí)均出現(xiàn)多臟器功能損害并在分娩后明顯加重，包括肝腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙。本組均有中～重度貧血、低蛋白血癥，白蛋白15～26 g/L，球蛋白正常外，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血小板計(jì)數(shù)減少，血清膽紅素濃度增高，凝血酶原時(shí)間明顯延長。血氨增高4例，低血糖3例。10例B超檢查均符合脂肪肝顯像。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 護(hù)士要經(jīng)常與患者交流，掌握其心理需求，向其解釋疾病的特點(diǎn)、治療方法及先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心;與患者家屬加強(qiáng)交流，積極鼓勵(lì)家屬給予心理支持。對(duì)出現(xiàn)煩躁、譫妄、肝性腦病早期癥狀患者要注意安全，適當(dāng)加以約束，以防墜床。

2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 監(jiān)測生命體征、胎心、胎動(dòng)，配合醫(yī)生做好血標(biāo)本送檢，做好隨時(shí)終止妊娠的準(zhǔn)備，防止病情惡化。注意觀察出血傾向，嚴(yán)密觀察皮膚有無瘀斑、出血點(diǎn)，有無血不易抽出或抽出即凝，針眼滲血不止;觀察嘔吐物顏色、尿色;觀察子宮收縮、陰道出血量、傷口有無滲血。腹痛、腹脹時(shí)予以禁食，留置胃管，并發(fā)上消化道出血給予質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑治療。如果患者有興奮、憂郁、失眠、易怒、無意識(shí)舉動(dòng)、答非所問、定向力減退、撲翼樣震顫等是肝性腦病的早期表現(xiàn)［3］。密切監(jiān)測血糖，有無心慌、出冷汗、饑餓感等低血糖現(xiàn)象，及時(shí)糾正低血糖，并注意鑒別低血糖與肝性腦病的精神癥狀。予以留置尿管，記錄24 h出入量，監(jiān)測水電解質(zhì)，控制入量和出量的平衡。

2.3 出血傾向的觀察與護(hù)理 加強(qiáng)繼發(fā)出血的觀察及護(hù)理極為重要。注意觀察患者有無新出血點(diǎn)，紫癜有無擴(kuò)展。護(hù)士仔細(xì)計(jì)算患者的出血量及性狀。在患者臀下墊無菌會(huì)陰墊，出血量的計(jì)算用會(huì)陰墊稱重法，認(rèn)真計(jì)算出血量，仔細(xì)觀察出血的性狀，注意觀察子宮收縮情況及宮底高度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。持續(xù)胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄胃液量及性狀，按時(shí)向胃內(nèi)注入止血藥。每次采血及注射后，穿刺部位按壓時(shí)間相對(duì)延長，注意有無瘀斑、瘀點(diǎn)等出血的情況。嚴(yán)密監(jiān)測紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、凝血酶原時(shí)間和纖維蛋白原等，及時(shí)送檢標(biāo)本。

2.4 腎功能衰竭的護(hù)理 該患者并發(fā)低血壓休克、急性腎功能衰竭。護(hù)士需密切觀察尿量和性質(zhì)，記錄每小時(shí)尿量。除監(jiān)測生命體征、中心靜脈壓外，還要注意觀察末梢循環(huán)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理?；颊咛幱谒[期時(shí)尤應(yīng)注意保護(hù)皮膚，經(jīng)常更換臥位，按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。行床邊血液凈化時(shí)，按醫(yī)囑補(bǔ)液輸血，監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，觀察有無電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡體征。

2.5 用藥的觀察與護(hù)理 7例患者輸注了大量的紅細(xì)胞、新鮮血漿、血小板，人血白蛋白，護(hù)士在輸注血制品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，輸血過程中嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)。7例患者還用了許多平時(shí)較少使用的凝血酶原復(fù)合物以及保肝護(hù)腎、抗感染藥物，因此，要熟悉藥物的作用及副作用，用時(shí)排好順序，隔開或單獨(dú)輸入［4］。用藥時(shí)反復(fù)巡回，仔細(xì)觀察，保證用藥安全。中心靜脈壓的監(jiān)測有效指導(dǎo)了護(hù)士輸血、輸液的速度。

2.6 感染的護(hù)理 AFLP患者機(jī)體抵抗力下降，容易并發(fā)各種感染。患者療程中須攜帶胃管、尿管、中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管。病程后期并發(fā)肺部感染。因此，護(hù)理時(shí)要保證患者充分的休息與睡眠，減少探視，每日進(jìn)行紫外線空氣消毒，定時(shí)開窗通風(fēng)。同時(shí)做好口腔護(hù)理及各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，指導(dǎo)患者有效咳嗽。遵醫(yī)囑合理選擇使用抗生素，并注意藥物的作用和副作用。保持導(dǎo)尿管通暢，定期更換尿袋，定期擦洗會(huì)陰，及時(shí)更換會(huì)陰墊。行血液凈化時(shí)，由專職護(hù)士進(jìn)行，嚴(yán)格無菌操作，腎功能恢復(fù)正常后及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管及尿管。

2.7 黃疸的護(hù)理 注意觀察患者黃疸的變化，在合理應(yīng)用降黃疸藥物的基礎(chǔ)上做好皮膚護(hù)理，勤換內(nèi)衣、內(nèi)褲，用溫水擦洗皮膚，有瘙癢時(shí)適當(dāng)應(yīng)用止癢藥并防止抓破皮膚造成繼發(fā)感染。同時(shí)注意觀察尿的顏色、性質(zhì)以及大便的顏色。

2.8 營養(yǎng)支持 患者的營養(yǎng)狀態(tài)是改善其生命質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。禁食期間，給予足夠營養(yǎng)及熱量。開始進(jìn)食后合理飲食，讓患者進(jìn)低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、高碳水化合物飲食，保證足夠熱量，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。保肝治療的同時(shí)輸注白蛋白糾正低蛋白血癥。輸注大量冰凍血漿和新鮮血，復(fù)方氨基酸，提高機(jī)體抵抗力。低血糖者滴注葡萄糖注射液，維持血糖水平。

3 討論

妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是臨床上比較少見的疾病，母嬰死亡率高達(dá)85%［2］，要求護(hù)理人員不僅要具備豐富的專業(yè)知識(shí)，熟悉產(chǎn)科常規(guī)，做好產(chǎn)前及時(shí)處理，產(chǎn)后密切觀察全面護(hù)理。本例患者一經(jīng)診斷為AFLP后，立即行引產(chǎn)助產(chǎn)術(shù)終止妊娠，產(chǎn)后入住ICU，提供了更積極有效的支持治療，尤其是床旁連續(xù)性血液凈化治療的應(yīng)用，極大地改善了患者的預(yù)后，醫(yī)護(hù)人員密切配合，積極救治，最終患者康復(fù)。

［1］范建高.脂肪肝.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：151.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004：546.

［3］尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué).人民出版社，2002：102.

［4］楊洪芝.妊娠合并急性脂肪肝的護(hù)理13例.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(10)：25.