沈曉莉

1 臨床資料

2009年12月至2010年7月，選擇觀察老年患者留置針靜脈輸液70例，其中男40例，女30例，平均住院時(shí)間為20 d，年齡65～90歲。輸注甘露醇10例，脂肪乳劑20例，化療藥物4例，抗生素類(lèi)藥物24例。穿刺前靜脈的選擇、留置針型號(hào)的對(duì)應(yīng)、輸液器的選擇、貼膜的妥善固定、留置期間的護(hù)理等對(duì)留置時(shí)間的長(zhǎng)短有著至關(guān)重要的影響。通過(guò)以上有效措施的干預(yù)，70例老年患者留置針置管時(shí)間為2～12 d，平均時(shí)間7 d。

2 方法

2.1 靜脈的選擇 選擇血管要細(xì)致、耐心，通常選擇靜脈粗直、彈性好、血流豐富、避開(kāi)關(guān)節(jié)及靜脈瓣進(jìn)行穿刺。臨床觀察手背及前臂腕關(guān)節(jié)8 cm以上、肘關(guān)節(jié)5 cm以下的靜脈行留置針穿刺留置時(shí)間長(zhǎng)。下肢遠(yuǎn)端靜脈血流緩慢，不但影響輸液效果，還因血栓形成影響留置時(shí)間［1］。能選用上肢靜脈者，能下床活動(dòng)患者，盡量避開(kāi)下肢靜脈。

2.2 穿刺針和輸液器的選擇 70例老年患者全部使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的Y型靜脈留置針，留置針根據(jù)顏色區(qū)分為20號(hào)～24號(hào)，合理評(píng)估患者血管條件選擇不同型號(hào)穿刺針，使用前要對(duì)留置針的質(zhì)量進(jìn)行檢查，外包裝是否有破損、是否在有效期范圍內(nèi)，套管是否有碎裂，針頭是否有彎鉤等。輸注甘露醇、脂肪乳劑、化療藥物者選用精密輸液器。因精密輸液器具有納污能力強(qiáng)、過(guò)濾精度高，微粒濾出率達(dá)95%，藥物吸附率低的特點(diǎn)，可有效地防止微粒對(duì)人體的傷害，并減少中藥制劑以及化療藥物對(duì)血管的刺激，提高輸入液體的純度，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，有效地保護(hù)了患者的血管。

2.3 嚴(yán)格操作規(guī)程，提高一次穿刺成功率 護(hù)士要保持良好心態(tài)，熟練掌握穿刺技術(shù)，不要未選好合適的血管和相對(duì)應(yīng)的留置針型號(hào)而急于穿刺。常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，穿刺時(shí)放松外套管，轉(zhuǎn)動(dòng)針芯使針頭斜面向上，防止刺破內(nèi)套管。操作者右手持留置針與皮膚呈15°～30°刺入皮下血管內(nèi)，見(jiàn)回血后壓低角度，再進(jìn)約0.2 cm，然后左手退出針芯少許，右手將外套管送入血管內(nèi)，注意邊退針芯邊置入外套管，避免針芯觸及血管壁。盡量避免針頭在血管內(nèi)反復(fù)進(jìn)退或者在同一靜脈多次反復(fù)穿刺，造成穿刺失敗，破壞原有條件較好的靜脈，給患者帶來(lái)身心痛苦，引發(fā)患者和護(hù)士之間糾紛。

2.4 觀察和護(hù)理 加強(qiáng)觀察和巡視，根據(jù)藥物性質(zhì)、患者年齡及病情調(diào)整適宜的滴速，阻止患者隨意調(diào)滴速。經(jīng)留置針重新輸液或給藥時(shí)先檢查確定留置針內(nèi)無(wú)血凝塊后再接液體，如有血凝塊，用注射器回抽或肝素鈉鹽水稀釋液緩慢推注，有阻力時(shí)禁止推注，以免將血凝塊推入血管內(nèi)，發(fā)生栓塞［2］;出血患者慎用或禁用肝素鈉鹽水稀釋液。觀察輸注化療藥物、甘露醇及脂肪乳劑對(duì)血管的刺激性。3例患者經(jīng)淺靜脈留置針每天2次輸注甘露醇，置管2 d后，出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周?chē)l(fā)紅，直徑約2×3 cm，并有輕微觸痛，即予拔掉留置針，重新穿刺。一般輸注此類(lèi)藥物，局部即使未出現(xiàn)任何反應(yīng)，在留置時(shí)間上也不要超過(guò)3～4 d，及時(shí)更換穿刺部位。臨床觀察在輸注此類(lèi)藥物后及時(shí)正壓靜脈推注20 ml生理鹽水，再以3～5 ml肝素鈉鹽水封管，可以減少靜脈炎的發(fā)生。同時(shí)注意觀察患者體溫有無(wú)變化，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)不適。在留置過(guò)程中出現(xiàn)貼膜卷邊、穿刺處漏液，及時(shí)消毒穿刺部位，待干后更換貼膜，妥善固定。時(shí)刻注意保持穿刺部位的清潔、干燥。

2.5 正確封管 通常采用正壓封管，將封管液3～5 ml從肝素帽處的輸液針頭內(nèi)先緩慢推注2～3 ml，再邊推余液邊拔出輸液針頭，使封管液充滿(mǎn)整個(gè)管腔。封管夾在近針柄處1～1.5 cm處夾閉，防止血液回流至管腔內(nèi)。［3］

2.6 健康指導(dǎo) 在穿刺前，向患者和家屬解釋使用留置針的目的、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)在留置過(guò)程中的妥善護(hù)理對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間的重要性。在日常洗漱等過(guò)程中避免過(guò)度用力或弄濕粘貼保護(hù)膜而無(wú)法繼續(xù)留置?；颊吡糁弥w上端袖口應(yīng)寬松適宜，在輸液或休息過(guò)程中輸液肢體切勿長(zhǎng)時(shí)間處于某種強(qiáng)迫體位造成肢體疲勞，發(fā)生不自主移動(dòng)或躁動(dòng)，導(dǎo)致留置針脫出;避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫有留置針的肢體，血液回流受阻，導(dǎo)致血液凝固而阻塞。［4］如穿刺部位發(fā)癢、出現(xiàn)濕疹，及時(shí)給以百多邦涂擦;嚴(yán)重者，拔出留置針，并給以局部換藥、紅外線(xiàn)理療。提高護(hù)理人員責(zé)任心，加強(qiáng)巡視，注意穿刺部位是否有紅腫、滲出，注意藥物滴注速度是否相符，對(duì)昏迷、躁動(dòng)、精神失常等患者給予必要的約束，在留置針部位給予彈力繃帶固定，指導(dǎo)家屬精心的看護(hù)，避免造成自行拔出或抓脫留置針。

3 討論

針對(duì)內(nèi)科老年患者發(fā)病反復(fù)、住院時(shí)間長(zhǎng)、血管條件差等特點(diǎn)，在臨床留置針使用過(guò)程中，我們要嚴(yán)格無(wú)菌操作，選擇好穿刺血管、穿刺針和輸液器，妥善固定貼膜，掌握好留置時(shí)間和正確的封管技術(shù)，掌握輸注藥物的性質(zhì)和速度，減少對(duì)血管地刺激，做到勤觀察，勤指導(dǎo)，提高自身的穿刺技術(shù)，減少患者的疼痛。通過(guò)以上措施的干預(yù)，70例老年患者留置針置管時(shí)間為2～12 d，平均時(shí)間7 d，有效地延長(zhǎng)了留置時(shí)間，最大限度的發(fā)揮留置針的優(yōu)勢(shì)，提高患者的滿(mǎn)意度。

［1］路必瓊，劉德鳳.老年患者使用淺靜脈留置針的血管選擇.護(hù)理學(xué)雜志，2003，18(2)：92.

［2］李玲，馮賀.臨床應(yīng)用靜脈留置針的護(hù)理案例.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2005，2(7)：756.

［3］吳雙偉.脈沖式封管法在靜脈留置針輸注營(yíng)養(yǎng)液中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2006，21(23)：36-37.

［4］王桂英.老年患者外周靜脈損傷的觀察護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2004，(5)：307.