肖群文，李 琪，賀湘英，徐 靜

（昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，云南 昆明 650032）

醫(yī)學(xué)生作為一個教育的特殊群體，在傳統(tǒng)教學(xué)中，不是聽教師講課就是看教師操作，處處以教師為中心，充當(dāng)聽眾、記錄員和簡單操作者。在這種模式中，缺乏對學(xué)生創(chuàng)新能力、社會適應(yīng)能力和醫(yī)療應(yīng)變能力的培養(yǎng)，學(xué)生所進(jìn)行的學(xué)習(xí)完全是被動的、滯后的。因此，在臨床教學(xué)過程中，應(yīng)轉(zhuǎn)變以教師和課本為中心的教學(xué)思想，以促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。兒科學(xué)是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)科學(xué)[1]。目前，在兒科教學(xué)中,存在內(nèi)容抽象,不宜理解記憶,與臨床結(jié)合少等問題, 還有學(xué)生認(rèn)為自己將來不會做兒科醫(yī)生，輕視在兒科的學(xué)習(xí)，這些都影響了學(xué)生對這一學(xué)科的學(xué)習(xí)興趣及兒科臨床教學(xué)質(zhì)量。

1 病例教學(xué)法的含義

病例教學(xué)法（case based study，CBS）是自本世紀(jì)初以來在國外醫(yī)學(xué)教育中逐漸被接受的一種教學(xué)模式。國外病例教學(xué)起源于1910年，美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院把病人每天的變化記錄下來，再用于課堂做教案。從對病例的分析中，學(xué)生領(lǐng)悟到了知識、智慧和隨機(jī)應(yīng)變的能力。正是這些病例啟迪了學(xué)生的智慧，培養(yǎng)出了世界一流的醫(yī)學(xué)人才。目前，美國很多醫(yī)學(xué)院都實(shí)行這種教學(xué)方法[2]。病例教學(xué)是醫(yī)學(xué)生針對具體病例，運(yùn)用所學(xué)過的知識提出初步診斷并列出診斷依據(jù)及治療計(jì)劃。通過病例教學(xué)可以鞏固相關(guān)基礎(chǔ)知識，增加知識間的縱橫聯(lián)系，擴(kuò)大思維的深度與廣度，從而提高綜合分析能力。病例教學(xué)是聯(lián)系醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐的一座橋梁，是打好未來臨床工作職業(yè)生涯最初始的基石[3]。在病例教學(xué)中要求學(xué)生敢于提出問題，并根據(jù)問題，展開熱烈討論，從而可以提高學(xué)生解決問題的能力和語言表達(dá)能力[4]。此外,病例教學(xué)需面對具體的病人,因此，學(xué)生須具備善良、友好的心理和人道主義的情感，對患兒及家長做到親切、和藹、耐心，看到病人首先給予關(guān)心與愛護(hù)。多作換位思考，善用語言技巧，拉近醫(yī)患距離。學(xué)會關(guān)心體貼病人，體檢時手法溫柔，以減輕患兒不適，并運(yùn)用所學(xué)知識為病人服務(wù)。

2 病例教學(xué)法在兒科的具體運(yùn)用

2.1 病例選擇

為了保證 CBS教學(xué)高質(zhì)量的完成，病例的選擇是關(guān)鍵。因此，要求每位教師授課前充分熟悉教材，認(rèn)真準(zhǔn)備病例資料，精心構(gòu)思臨床上與教材重點(diǎn)及難點(diǎn)結(jié)合緊密的問題。教學(xué)病例要求全部取自于臨床的真實(shí)病例，這些病例有全面的檢查資料，有治療前后的對比，最關(guān)鍵的是在這些病例的診治過程中，有經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，這樣教師講授起來生動而且容易得到學(xué)生的共鳴。避免授課中教師閉門造車、矛盾百出、枯燥無味等情況的發(fā)生。此外，入選病例需目的明確，符合教學(xué)目標(biāo)，描述客觀，結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)。典型病例的應(yīng)用偏重于學(xué)習(xí)較系統(tǒng)的臨床知識，其局限性在于學(xué)生能很快從書本上找到答案，不能充分調(diào)動學(xué)生的積極性，也不能很好營造課堂討論的氣氛；而疑難病例的應(yīng)用則偏重于拓寬學(xué)生的分析思路，引導(dǎo)學(xué)生掌握查新知識的途徑，增加學(xué)生的靈活應(yīng)用能力，使學(xué)生了解本領(lǐng)域中的最新進(jìn)展。其應(yīng)用的局限性在于學(xué)生需要有較強(qiáng)的自學(xué)能力，積極參與的意識，教師需要具備更高的引導(dǎo)能力，否則，可能導(dǎo)致授課效果不理想。所以，對于初次引入的新課可以選擇典型病例，而在某一系統(tǒng)的總結(jié)性授課時，應(yīng)當(dāng)加大疑難病例的比例。

2.2 分組學(xué)習(xí)

2.2.1 采取自愿組合的原則，將同學(xué)分組

由學(xué)生自由組織8人左右的討論小組，授課前將有關(guān)的病例資料和需解決的問題提前布置給同學(xué)。病例要討論的問題需引而不發(fā)，要得出正確診斷,學(xué)生需要熟悉相關(guān)疾病的知識,仔細(xì)琢磨才能發(fā)現(xiàn)問題；由于書本知識有限，學(xué)生需要通過查閱書籍和文獻(xiàn)獲取更多的信息。小組成員分工合作，分別查閱教材、雜志、網(wǎng)絡(luò)等多種信息來源，把問題記錄、整理并進(jìn)行討論研究。

2.2.2 小組進(jìn)行病史采集和體格檢查

病例討論教學(xué)中采用的病例，不僅僅是局限于老師將一些現(xiàn)有的病史資料提供給學(xué)生，更多的是讓同學(xué)們進(jìn)入病房與病人接觸，在有限的病史資料的指導(dǎo)下，通過體格檢查從病人身上獲取第一手信息，既可以為正確的診斷提供依據(jù)，又可以對其他輔助檢查的選擇提供線索。CBS可以讓學(xué)生親自采集病史和體格檢查以獲取有用的信息，然后總結(jié)臨床特點(diǎn)，進(jìn)行綜合分析。在這個過程中，學(xué)生不僅能較早融入醫(yī)生的角色，學(xué)會與病人溝通的技巧，以利于以后更好地處理醫(yī)患關(guān)系；更重要的是知道了如何抓住各個病人的特點(diǎn)進(jìn)行分析診斷和治療，在臨床技能的實(shí)踐中迅速有效地提煉信息點(diǎn)，尋找疾病相關(guān)線索，有利于完整的臨床思維的培養(yǎng)。通過病史采集和體格檢查，還可以使學(xué)生了解到自己在臨床工作中存在的不足，從而避免在以后的臨床實(shí)踐中出現(xiàn)類似的現(xiàn)象。

2.2.3 課堂討論

各小組推薦一位發(fā)言人陳述小組意見，主要包括病史特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷、診療計(jì)劃，并提出需要補(bǔ)充的病歷資料。小組發(fā)言人發(fā)言完畢后，小組其他成員可進(jìn)行補(bǔ)充。在病例討論過程中，需采用多媒體形式明確表達(dá)自己的觀點(diǎn)和邏輯思考過程，這對于學(xué)生是一個考驗(yàn)。幻燈片的制作，需要熟練地運(yùn)用電腦技術(shù)，這是新一代醫(yī)學(xué)生必備技能之一；英文資料的查閱需要掌握運(yùn)用大量專業(yè)英文詞匯，這一學(xué)習(xí)的過程可與課堂雙語教學(xué)相輔相成；上臺闡述觀點(diǎn)，需要演講者克服自身弱點(diǎn)，如靦腆，普通話不標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)不突出等，用精煉的語言透徹地分析病例。在這一階段中，可圍繞病例展開積極、活躍的討論，各抒己見，自由發(fā)揮；教師只起指導(dǎo)作用。集體智慧的價值在此得到充分體現(xiàn)，通過這一系列的鍛煉，學(xué)生的綜合素質(zhì)得到不斷提高。

2.3 教師總結(jié)

在討論結(jié)束時 ,教師要進(jìn)行及時的總結(jié),補(bǔ)充病歷信息，揭曉最后診斷。介紹本病例的診斷思路、治療原則及治療現(xiàn)狀、進(jìn)展等等。同時應(yīng)簡要復(fù)述討論過的觀點(diǎn),對爭論較大且尚無定論的問題發(fā)表自己的看法,并把爭論的本質(zhì)問題理順，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)一步思考，擴(kuò)大同學(xué)的知識面。

3 病例教學(xué)法的優(yōu)缺點(diǎn)

CBS是臨床課程學(xué)習(xí)中的重要方法，其優(yōu)越性是顯而易見的。在整個教學(xué)過程中，CBS克服了傳統(tǒng)教學(xué)以教師為主體，學(xué)生過分依賴?yán)蠋?，主要依靠教師獲得答案的弊端。學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，教師僅承擔(dān)著向?qū)Щ虼龠M(jìn)者的角色。讓學(xué)生親歷探索與研究的全過程，促使學(xué)生不斷地思考，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，重視學(xué)生在問題解決過程中的收獲、體驗(yàn)，有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力。CBS改變了灌輸式的教學(xué)方法在學(xué)習(xí)過程中不能充分調(diào)動學(xué)生興趣、思維。同學(xué)們看書只是為了應(yīng)付考試，一味追求死記硬背，遇到不懂的知識點(diǎn)不會主動找尋答案，對于知識點(diǎn)所蘊(yùn)含的實(shí)際臨床意義從不深究的弊端，從而使學(xué)生分析和解決問題的能力明顯提高。使醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后接觸病人不再感到心虛，而可以運(yùn)用所學(xué)知識處理病人，分析疾病的發(fā)生機(jī)制，解決診斷治療等問題。CBS作為一種間接的臨床實(shí)踐，不僅有助于學(xué)生汲取診療經(jīng)驗(yàn)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，而且有利于發(fā)展學(xué)生獨(dú)立思維、邏輯推理及語言表達(dá)能力，更重要的是能培養(yǎng)學(xué)生的臨床辨證思維能力，強(qiáng)化正確辨證方法，將理性認(rèn)識轉(zhuǎn)化為感性認(rèn)識，從抽象轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的認(rèn)識，對掌握各種疾病的定義、診斷及治療等知識具有積極作用。同時教師通過與同學(xué)交流可以了解學(xué)生掌握知識和思考問題的情況，及時發(fā)現(xiàn)他們學(xué)習(xí)過程中存在的困難，進(jìn)而提出一些補(bǔ)充問題來彌補(bǔ)他們的知識缺陷和開拓他們的思路。此外，由于CBS要求同學(xué)們課前準(zhǔn)備充分，學(xué)生會查閱大量資料，有部分是英文資料，他們需要消化、吸收、整理資料，需要從多種學(xué)習(xí)資源中尋找線索和依據(jù)，這對他們今后進(jìn)行科研工作會有很大幫助。

在肯定CBS教學(xué)的同時，也必須認(rèn)識其不足之處。首先，CBS 模式對教師的業(yè)務(wù)素質(zhì)及工作能力提出了更高的要求，部分教師知識結(jié)構(gòu)比較單一，跨學(xué)科閱讀量少，臨床工作忙，對教學(xué)重視不夠，準(zhǔn)備不充分，都直接影響教學(xué)效果。其次，CBS要求學(xué)生自學(xué)的知識量大、范圍廣，而學(xué)生手中可利用資料較少，加之學(xué)習(xí)任務(wù)繁重，學(xué)習(xí)時間緊張，使一些同學(xué)感到壓力大，轉(zhuǎn)而依賴學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的同學(xué)。故要求教師要善于控制討論的進(jìn)程,合理分配討論的時間，爭取讓每個學(xué)生都能參與到討論中來。此外，在進(jìn)行病史采集和體格檢查過程中，由于患兒多為獨(dú)生子女，家長較緊張，不是每個同學(xué)都可以進(jìn)行臨床實(shí)踐?？傊?要達(dá)成高等醫(yī)學(xué)院校兒科學(xué)的培養(yǎng)目標(biāo),尚需加強(qiáng)教師隊(duì)伍建設(shè),重視素質(zhì)培養(yǎng), 以適應(yīng)當(dāng)今學(xué)科不斷發(fā)展的需要。

[1]王慕逖.兒科學(xué)（第5版）[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.

[2]尹 飛,彭 鏡,鄭湘榕,等.在兒科教學(xué)中開展以病例為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2006,14(6):663-665.

[3]黃文潔.談兒科臨床見習(xí)教學(xué)體會[J].右江醫(yī)學(xué),2004，32(5):507-508.

[4]黃 正,岳少杰,寧來忠,等.從學(xué)生的角度探討兒科病例討論教學(xué)的價值[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2007,15(8):698-700.