○趙祖坤李琳

（1、云南省鎮(zhèn)雄縣中醫(yī)院；2、云南省鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 云南 昭通 657200）

在市場經(jīng)濟(jì)下，我國公立醫(yī)院體制自然面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。如何建立一種過渡性的應(yīng)變機(jī)制和規(guī)則，以適應(yīng)社會和經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型和發(fā)展，如何進(jìn)一步體現(xiàn)公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的公益性以滿足廣大群眾的就醫(yī)需求，公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)是否要進(jìn)入市場等等，都是一個十分敏感的話題。我們國家采取的一系列改革措施，雖然取得了一定的進(jìn)展，但從整體上看，成效不夠明顯，存在不少突出矛盾和問題，如公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化、公立醫(yī)院服務(wù)監(jiān)管薄弱、社區(qū)公立醫(yī)院服務(wù)發(fā)展緩慢，群眾看病難、看病貴的問題仍很突出。這種現(xiàn)象的發(fā)生，有幾個方面的原因：一是國家沒有具體的政策有效改變公立醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)。二是醫(yī)院內(nèi)部主要靠經(jīng)濟(jì)指標(biāo)核算員工的績效工資，刺激醫(yī)務(wù)人員開大處方，增加患者檢查治療項目。三是目前醫(yī)院實(shí)行按服務(wù)項目收費(fèi)，為醫(yī)院開大處方，無故增加檢查治療項目，延長住院時間提供方便。

一、我國公立醫(yī)院體制改革的現(xiàn)狀與原因

我們通過仔細(xì)的調(diào)查研究，經(jīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)證明，1980年我國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量是18萬家，到2008年時已經(jīng)達(dá)到了45萬家，但70.5%的人認(rèn)為，現(xiàn)在看病比10年前更難了。而且，看病越來越貴，群眾難以承受，92.0%的人看病支出占家庭總收入的比例比10年前增加了。昂貴的醫(yī)藥費(fèi)讓很多患者在醫(yī)院面前望而卻步，很多人開始習(xí)慣有了病自己扛。另外，許多公立醫(yī)院背離了公益性，純粹追求經(jīng)濟(jì)利益，掉進(jìn)錢眼兒里了。為何這多年的醫(yī)改竟然沒有顯著成效，我們認(rèn)為深層次的原因有以下幾點(diǎn)。

1、公立醫(yī)院體系結(jié)構(gòu)失衡。我國公立醫(yī)院服務(wù)體系的一個結(jié)構(gòu)性弊端就是缺乏一個健全的初級醫(yī)院衛(wèi)生保健體系，公立醫(yī)院服務(wù)體系呈倒三角結(jié)構(gòu)，這與居民正三角的需求不相匹配。這一結(jié)構(gòu)性弊端不僅導(dǎo)致公立醫(yī)院資源的不合理配置，致使面向社區(qū)的公立醫(yī)院服務(wù)機(jī)構(gòu)長期處于能力低下的境況，也間接地推動了公立醫(yī)院服務(wù)價格總體水平的攀升。

2、市場化削弱了公立醫(yī)院本應(yīng)有的公益性質(zhì)。政府對公立醫(yī)院的財政撥款，常年基本維持不變。醫(yī)務(wù)人員的工資、獎金、基本建設(shè)和設(shè)備采購等，只能靠公立醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)來籌措，必然導(dǎo)致公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)弱化，趨利行為增強(qiáng)，公共服務(wù)的作用下降。

3、公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制缺失。公立醫(yī)院雖然是由政府投資的，但是運(yùn)作卻要自負(fù)盈虧，而政府對其的補(bǔ)償機(jī)制不盡合理，相關(guān)政策也不完善，因此，醫(yī)院不得不靠擴(kuò)大公立醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)維持生存，不得不靠創(chuàng)收彌補(bǔ)虧損，藥品批零差價更成為醫(yī)院生存、發(fā)展、資金的重要來源。醫(yī)療機(jī)構(gòu)就這樣被迫進(jìn)入這個雖不科學(xué)但又比較“合理”的補(bǔ)償誤區(qū)。

4、籌資社會化程度低。公立醫(yī)院費(fèi)用提取渠道單調(diào)劃一、管理體制不合理；覆蓋面小，缺乏公平性，沒有本著“以人為本”的原則，沒有真正做到讓人民群眾共享發(fā)展成果。還有政府在引入市場機(jī)制的同時，監(jiān)管卻不到位。政府有關(guān)部門的能力捉襟見肘，且監(jiān)管技術(shù)、手段落后，甚至存在著與被監(jiān)管者合謀的情況，政府沒有擔(dān)當(dāng)起監(jiān)管職責(zé)，疲于應(yīng)付。

5、醫(yī)院管理者素質(zhì)相對不高。當(dāng)前我國醫(yī)院管理者中多數(shù)沒有接受過醫(yī)院管理技能和知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，很多都是“醫(yī)而優(yōu)則仕”，在發(fā)揮管理技能、有效利用醫(yī)院各方資源綜合效益上受到一定的局限。同時，財產(chǎn)所有與經(jīng)營者之間無緊密的利益關(guān)系。受現(xiàn)有分配制度制約，管理者可能缺乏工作的積極性而不會有效地去提高醫(yī)院的運(yùn)行效率。同時從醫(yī)院自身發(fā)展歷程來看，“管辦一體、政事不分”的管理體制環(huán)境及眾多的政府決策導(dǎo)向上的失誤等導(dǎo)致了目前醫(yī)院改革舉步維艱、提供的有限基本醫(yī)療服務(wù)無法滿足人民群眾日益增長的健康需求。

6、現(xiàn)行產(chǎn)權(quán)制度不明晰?，F(xiàn)有的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度是在計劃經(jīng)濟(jì)下形成的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，產(chǎn)權(quán)分別隸屬于行政主管部門和主要企事業(yè)單位。公立醫(yī)院不具有法人產(chǎn)權(quán)，在現(xiàn)實(shí)中形成了政府產(chǎn)權(quán)。正是由于政府產(chǎn)權(quán)的存在，在向社會主義市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)變的過程中，這一現(xiàn)象仍沒有發(fā)生根本性的轉(zhuǎn)變。由于這種體制上的弊端，一方面，由于衛(wèi)生行政部門仍是對公立醫(yī)院事務(wù)大包大攬，公立醫(yī)院缺乏獨(dú)立的人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)“，等、靠、要”意識強(qiáng)烈。缺乏活力與創(chuàng)新力，自我發(fā)展能力不強(qiáng)；另一方面，由于產(chǎn)權(quán)不清晰，職責(zé)不明，公立醫(yī)院在內(nèi)部決定重大投資和項目發(fā)展、資產(chǎn)處簧、資金利用上具有無限的權(quán)力，非崗位職責(zé)行為沒有監(jiān)督制約機(jī)制，出現(xiàn)決策失誤等問題，無人可追究，其結(jié)果是效率低下和資產(chǎn)浪費(fèi)。因此，要真正解決群眾“看病難、看病貴”的問題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，必須依賴于突破性的重大體制改革，從改革政府自身職能、調(diào)整現(xiàn)有利益格局入手，構(gòu)建一個更具活力、更加開放的醫(yī)療體制環(huán)境。

二、優(yōu)化我國公立醫(yī)院體制改革的措施

公立醫(yī)院體制作為社會政策的一個重要組成部分，其改革明顯地落后于經(jīng)濟(jì)體制改革，其角色也是被動的，在很大程度上，主要服務(wù)于經(jīng)濟(jì)體制改革目標(biāo)，或者是為了緩解經(jīng)濟(jì)體制改革的負(fù)面后果，而非社會發(fā)展目標(biāo)，例如為了推進(jìn)國有企業(yè)改革不得不進(jìn)行城鎮(zhèn)職工公立醫(yī)院保險的社會統(tǒng)籌。針對以上情況：第一，國家要有具體政策措施從根本上改變醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益；第二，醫(yī)院分配要保證醫(yī)院凈資產(chǎn)的保值和合理增值；第三，要從根本上改變醫(yī)院主要靠經(jīng)濟(jì)指標(biāo)核算員工績效工資的辦法；第四，逐步推行單病種收費(fèi)的辦法。具體措施如下。

1、建立基本醫(yī)院保障制度?；踞t(yī)院保障是指保證公民在患病時能得到目前所能提供給他的、能支付得起的、適宜的治療技術(shù)，它包括基本藥物、基本服務(wù)、基本技術(shù)和基本費(fèi)用等。這一制度按照“廣覆蓋、低保障”原則建立，可以為居民提供基本衛(wèi)生保健服務(wù)，尤其是能夠保障窮人得到基本的公立醫(yī)院服務(wù)，體現(xiàn)社會公平，但不能滿足群眾所有的公立醫(yī)院服務(wù)需求。在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，根據(jù)病種清單、診療項目和手段清單、基本藥品清單，清單之內(nèi)由公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)免費(fèi)提供、財政買單，清單之外的服務(wù)和藥品則不在基本醫(yī)保之內(nèi)，可由個人和社會資金解決。

2、加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生命力在于便民、利民、惠民，它不僅是城市公共衛(wèi)生和基本公立醫(yī)院服務(wù)體系的基礎(chǔ)，也是促進(jìn)社會公平、構(gòu)建和諧社會的重要內(nèi)容。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能由城市部分一級公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)站主要承擔(dān)是比較現(xiàn)實(shí)可行的選擇。尤其是在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的城市、社區(qū)，蘊(yùn)藏著較大的辦醫(yī)積極性，且能力較強(qiáng)，政府可以制定一些相關(guān)優(yōu)惠政策來調(diào)動其投資積極性，興辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，但必須按基層醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的宗旨和功能定位。同時在大眾還沒普遍接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的情況下，以公立醫(yī)院為工作的切入點(diǎn)。雖然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)把公立醫(yī)院、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育有關(guān)衛(wèi)生方面的一些內(nèi)容融為一體。不過，要把社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生服務(wù)中心搞好，必須要以公立醫(yī)院為切入點(diǎn)，讓老百姓在生病之際體會到社區(qū)公立醫(yī)院服務(wù)的及時、方便、費(fèi)用低廉等好處。當(dāng)他們認(rèn)可社區(qū)公立醫(yī)院服務(wù)后，再以家庭為單位，以社區(qū)為范圍，實(shí)行綜合性服務(wù)。

3、完善藥品定價與審批程度。制定醫(yī)藥價格必須經(jīng)過成本價格調(diào)查、專家評審或論證、聽取各方面意見、集體討論、集體審議五道程序。進(jìn)駐醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行成本調(diào)查，要有兩名以上醫(yī)藥價格管理工作人員參加。調(diào)查結(jié)果要與企業(yè)溝通后由全體調(diào)查人員簽字，如實(shí)反映企業(yè)及調(diào)查組成員的不同意見。組織醫(yī)藥價格評審或論證，要在紀(jì)檢監(jiān)察部門現(xiàn)場監(jiān)督下，在專家?guī)熘须S機(jī)抽選專家。確定價格方案，要進(jìn)行集體審議。守則還明確規(guī)定，醫(yī)藥價格管理人員不得以任何方式接受醫(yī)藥企業(yè)給予的財物，不得接受醫(yī)藥企業(yè)的宴請和出國邀請，不得向企業(yè)提出個人要求。從事醫(yī)藥價格管理工作的人員，要進(jìn)行定期輪崗交流。改革開放后，我國藥品生產(chǎn)許可權(quán)下放到省級政府，各個省的藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)都擁有獨(dú)立的藥品審批權(quán)，通過審批的藥品可在本省內(nèi)生產(chǎn)、流通，這樣的分散審批必然導(dǎo)致藥產(chǎn)許可管理上的放松，應(yīng)將藥品審批權(quán)集中授權(quán)于中央某個部門，不能放權(quán)。

4、強(qiáng)化公共服務(wù)中的主體地位。首先增加政府向公共衛(wèi)生和基本公立醫(yī)院保障的投資。1980年時政府衛(wèi)生投入占GDP的比重是1.1%，占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的1/3左右。到2008年，政府衛(wèi)生投入反而下降到僅占GDP的0.8%左右。因此國家應(yīng)該加大投資，包括對醫(yī)療衛(wèi)生保障投入。其次，積極引入競爭機(jī)制，充分調(diào)動社會資源。放開和鼓勵社會各界，慈善團(tuán)體，乃至宗教組織興辦公立醫(yī)院服務(wù)事業(yè)。政府需要通過制定政策措施，創(chuàng)造寬松環(huán)境，引導(dǎo)社會資金，發(fā)展壯大公立醫(yī)院衛(wèi)生資源。既要堅持發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，也要注意發(fā)揮市場機(jī)制的作用。

5、加強(qiáng)對醫(yī)院的社會監(jiān)管。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，我國自發(fā)興起了很多社會性的非政治社會組織，社會組織的興起，既能彌補(bǔ)市場機(jī)制失效的不足，又能彌補(bǔ)政府直接管理可能僵化的弊端，還能極大地減少社會管理成本并實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院的有效治理。其一方面能加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尤其是醫(yī)院的監(jiān)督力度，保證醫(yī)院機(jī)構(gòu)正確的經(jīng)營方向和服務(wù)于社會的非營利性本質(zhì)。對于實(shí)行醫(yī)院管辦分離間接管理的政府而言，通過加強(qiáng)立法和對社會組織行為的監(jiān)控，可以有效地管理醫(yī)院。如成立質(zhì)量監(jiān)督委員會，對醫(yī)院的臨床診斷和治療過程進(jìn)行評價，要求這些服務(wù)必須經(jīng)濟(jì)而且有效。如果醫(yī)院不采取措施保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，對醫(yī)院的補(bǔ)償就會相應(yīng)減少。同時非政治社會組織可以促進(jìn)醫(yī)院信息的公開化和透明化，使醫(yī)院和社會、病人溝通感情，增進(jìn)理解，縮短距離，消除誤解，化解矛盾，形成合力。

6、加強(qiáng)產(chǎn)權(quán)制度改革。在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革中，我們建議醫(yī)院管理權(quán)委托給專業(yè)管理公司、醫(yī)院集團(tuán)董事會等非營利性、非政府組織或者建立獨(dú)立的醫(yī)院法人，以企業(yè)化管理公立醫(yī)院。實(shí)行董事會或監(jiān)事會管理下的院長負(fù)責(zé)制，改變原來“全體公民—政府—醫(yī)院院長—醫(yī)務(wù)工作者”關(guān)系鏈上過多的委托代理層次，避免所有者利益、職能、責(zé)任和約束管理等在醫(yī)療服務(wù)中的幾度弱化。同時要賦予院長更大的自主權(quán)，取消享有的行政級別，調(diào)整內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)，消除中間層次和條塊分割，組織機(jī)構(gòu)扁平化，降低運(yùn)行成本，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量；改革用人制度，引入競爭機(jī)制，建立起以聘用制為核心、按需設(shè)崗、因崗擇人、雙向選擇、競爭上崗、下崗分流的用人制度；建立科學(xué)分配制度，在建立科學(xué)的業(yè)績評估制度的基礎(chǔ)上，實(shí)行崗位工資制，建立起向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵崗位傾斜、自主靈活的分配激勵機(jī)制，按照市場價格確定醫(yī)務(wù)人員合理薪酬；強(qiáng)化經(jīng)營管理，盡快建立職業(yè)化經(jīng)營管理者隊伍，改變成本核算方式。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院從原來的隸屬于衛(wèi)生行政部門到市場上相對獨(dú)立、競爭主體的轉(zhuǎn)變，在財務(wù)、人事和日常管理上擁有更多的自主權(quán)，成為具有自我管理、自我發(fā)展的法人實(shí)體。

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