褚金華

(江漢油田總醫(yī)院藥學(xué)部,湖北 潛江 433124)

濫用抗菌藥物的主要原因及其危害

褚金華

(江漢油田總醫(yī)院藥學(xué)部,湖北 潛江 433124)

抗生素;治療應(yīng)用;濫用原因

自1941年青霉素以來(lái),拯救了成千上萬(wàn)的生命,抗生素對(duì)人類的貢獻(xiàn)使得抗菌藥物迅速發(fā)展,目前應(yīng)用于臨床的已有200余種,在臨床應(yīng)用中取得了驚人的效果,使人的壽命延長(zhǎng)了20～40年[1,2],抗菌藥物在人類同疾病的斗爭(zhēng)史上做出了卓越的貢獻(xiàn)。由于抗菌藥物在臨床治療疾病上產(chǎn)生的奇跡以及低毒性這一優(yōu)點(diǎn),使得很多臨床醫(yī)師把抗菌藥物當(dāng)成了靈丹妙藥,在臨床上廣泛應(yīng)用,從而出現(xiàn)了抗生素的濫用現(xiàn)象?，F(xiàn)將抗菌濫用的原因及危害分析如下。

1 抗菌藥物濫用的主要原因

抗菌藥物的濫用,一方面,由于我國(guó)不同于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,他們對(duì)抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的限制,在美國(guó)買一瓶抗生素很難,必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格程序;另一方面我國(guó)也不同于非洲等國(guó)家,由于經(jīng)濟(jì)原因,這些國(guó)家使用的多為低端的產(chǎn)品。而我國(guó)由于城鄉(xiāng)的二元結(jié)構(gòu)和其他原因,使得在農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用低端抗菌藥物和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用高檔抗菌藥物同時(shí)存在。這使得我國(guó)的情況更為復(fù)雜和嚴(yán)峻。其主要有如下原因:1)醫(yī)生對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)不足。由于抗菌藥物的低毒、有效,長(zhǎng)期以來(lái),基層醫(yī)院許多醫(yī)師一直把抗菌藥物當(dāng)作消炎藥對(duì)待。其實(shí)不然,抗菌藥物所能抑制和殺死的只是細(xì)菌,對(duì)于其它因素像病毒引起的感染,是不起作用的,比如說(shuō)上呼吸道感染,有90%以上是由病毒引起的,臨床上使用抗菌藥物的卻不在少數(shù)。濫用的后果是在宏觀上造成細(xì)菌的抗藥性增強(qiáng),抗菌藥物的效力降低甚至喪失,最終導(dǎo)致人類無(wú)藥可用;在微觀上會(huì)對(duì)患者的身體造成藥源性損害,由于人體內(nèi)部有許多菌群,正常情況下他們相互制約,形成一種平衡,抗菌藥物的使用就可能對(duì)某些有益菌群造成破壞,使一些有害菌或病毒乘虛而入導(dǎo)致二重感染甚至死亡。據(jù)資料顯示,我國(guó)每年有20萬(wàn)人死于“藥源性疾病”,其中 40%死于藥物濫用[3～5]。另外,臨床醫(yī)師缺乏正確的抗菌藥物知識(shí);獲取最新藥物信息的意識(shí)和能力不強(qiáng),接受新的藥物知識(shí)和信息存在明顯的滯后現(xiàn)象。存在主觀用藥太多,經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥太多,尤其是基層臨床醫(yī)師信息獲取困難,誤導(dǎo)的藥品信息卻通過(guò)各種渠道影響醫(yī)師,使之缺乏全面的藥學(xué)知識(shí)等,這是導(dǎo)致錯(cuò)誤使用抗菌藥物的重要原因[3]。2)患者認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤。與醫(yī)師一樣,長(zhǎng)期以來(lái),人們已經(jīng)習(xí)慣了把抗菌藥物當(dāng)作家庭的常備藥,稍微有些頭疼發(fā)熱,就服上一些。如果有人得了感冒去醫(yī)院就診,而醫(yī)師沒(méi)有給他開(kāi)藥,他會(huì)認(rèn)為這個(gè)醫(yī)師不合格,人病了怎么能不吃藥呢?其實(shí),對(duì)于普通感冒,標(biāo)準(zhǔn)的治療方法是:多休息、多飲水,只有出現(xiàn)一些發(fā)熱、發(fā)炎等癥狀時(shí)才需要考慮用一些解熱鎮(zhèn)痛藥或抗感染藥;而有一些患者主動(dòng)要求用好藥、貴藥,更造成了資源浪費(fèi)和細(xì)菌耐藥的發(fā)生?；颊咦约弘S意購(gòu)買也是造成當(dāng)前抗菌藥物使用混亂的重要因素。因?yàn)樵卺t(yī)院取藥價(jià)格比市場(chǎng)要高一些,許多患者僅憑對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)一知半解和對(duì)藥品宣傳廣告盲目信任,直接到藥店購(gòu)買。特別是“平價(jià)藥店”的出現(xiàn),更增加了群眾自發(fā)購(gòu)買藥品的積極性。有的患者“久病成醫(yī)”憑經(jīng)驗(yàn)用藥,有的甚至將處方長(zhǎng)期保留反復(fù)使用。專家指出,這種盲目的自己購(gòu)藥行為容易導(dǎo)致“因病購(gòu)藥,因藥致病”的惡性循環(huán)。3)藥品生產(chǎn)企業(yè)的促銷作用。因利益的驅(qū)動(dòng),使生產(chǎn)抗菌藥物的企業(yè)想方設(shè)法推銷藥品,因此市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)非常激烈,可是在我國(guó)的醫(yī)藥市場(chǎng)中,醫(yī)院就像一個(gè)巨大的“壟斷銷售機(jī)器”,沒(méi)人能撼動(dòng)它。藥品經(jīng)銷商為了打入醫(yī)院銷售體系,就必須提高藥品價(jià)格,以便能分?jǐn)偝隼麧?rùn)空間去做廣告和支付龐大的推銷隊(duì)伍的費(fèi)用,結(jié)果是價(jià)格越高的藥,越容易占領(lǐng)市場(chǎng)?；问袌?chǎng)造就了惡性的競(jìng)爭(zhēng)者。有資料顯示,我國(guó)藥品生產(chǎn)企業(yè)已從20年前的500家猛增到7000多家,這些企業(yè)中擁有自主藥品知識(shí)產(chǎn)權(quán)的只有3%[5]。目前不少所謂的“新藥”、“特藥”,從研發(fā)到推廣都是“利潤(rùn)導(dǎo)向型”?！霸谌珖?guó)興起的各種小型‘醫(yī)藥公司',許多注重的都是短期效應(yīng),看準(zhǔn)一種藥品的療效和市場(chǎng)有前景,就迅速投產(chǎn),其實(shí)研制成本極低,然后盡量定高價(jià),用高回扣率的辦法擠進(jìn)醫(yī)院?！贬t(yī)院為了生存也不加限制地追求利之間。這樣廠家、商家、醫(yī)院和患者形成了一種“合謀”,很大程度上說(shuō),抗菌藥物濫用現(xiàn)象在我國(guó)如此嚴(yán)重,就是這種“合謀”的產(chǎn)物[6]。從這里我們可以看出,合理用藥不僅僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題,而是復(fù)雜的系統(tǒng)工程,它不僅涉及政府、衛(wèi)生、文化、教育、農(nóng)牧業(yè)等行業(yè)的政策與管理,也涉及政府多部門、多機(jī)構(gòu)的職能和工作,涉及多方面的利益,單憑少數(shù)部門、少數(shù)專家的力量是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,需要政府各部門的協(xié)調(diào)配合、共同努力、互相協(xié)作才能得以實(shí)現(xiàn)。

2 濫用抗菌藥物的主要危害

抗菌藥物對(duì)人類的健康的貢獻(xiàn)是巨大的,然而,抗菌藥物卻是一把雙刃劍,一旦被濫用,它不僅不利于人的健康,而且還會(huì)給人的身體帶來(lái)嚴(yán)重的傷害。目前抗菌藥物的濫用比較普遍。世界衛(wèi)生組織指出,全球因感染造成的死亡病例中,呼吸道疾病、感染性腹瀉、麻疹、艾滋病、結(jié)核病占85%以上,引起這些疾病的病原體對(duì)一線藥物的耐藥性幾乎是100%[3],這也是最近肺結(jié)核在世界一些國(guó)家死灰復(fù)燃的原因之一。藥物學(xué)博士杜文民指出:我國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一。并有資料顯示住院患者的抗菌藥物使用率高達(dá)79%[4],基層醫(yī)院的比例更高,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30%的國(guó)際水平[1]。1985年,WHO合理用藥專家委員會(huì)提出藥物合理應(yīng)用的定義是“患者所用藥物適合其臨床需要,所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況,所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低。”根據(jù)這一定義,臨床合理用藥必須滿足有效、安全、適當(dāng)和經(jīng)濟(jì)這四個(gè)原則。這里的有效指藥物治療需要獲得預(yù)期效果;安全指藥物治療的不良反應(yīng)盡可能最小,即用藥效果風(fēng)險(xiǎn)比較小;適當(dāng)則包括個(gè)體化地確定所用藥物及用藥劑量、療程和給藥途徑等;經(jīng)濟(jì)主要指用盡可能低的醫(yī)藥費(fèi)用支出取得盡可能高的治療效果,強(qiáng)調(diào)臨床治療效果與費(fèi)用的相對(duì)關(guān)系。

2.1 濫用抗菌藥物對(duì)人體的危害 抗菌藥物的濫用有以下四大危害:1)耐藥性。在青霉素剛剛應(yīng)用于臨床之后幾年,臨床醫(yī)師就發(fā)現(xiàn)一些細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。隨著大量抗菌藥物臨床應(yīng)用,抗菌藥物耐藥性問(wèn)題就像滾雪球一樣嚴(yán)重的影響臨床醫(yī)療和患者安全。自20世紀(jì)70年代以來(lái),細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日趨嚴(yán)重。很多抗菌藥物不僅被用于人體,同時(shí)也被廣泛地用于動(dòng)物。動(dòng)物使用藥物抗菌治療和預(yù)防細(xì)菌感染性疾病外,還可作為飼料添加劑以增加飼料利用率和加快動(dòng)物的生長(zhǎng)。這樣,動(dòng)物也不可避免地出現(xiàn)了對(duì)耐藥細(xì)菌的選擇性,而動(dòng)物的傳染性病菌或腸道細(xì)菌的耐藥基因可以通過(guò)直接或間接食用肉類傳遞給人體,這些耐藥菌既可以在人體內(nèi)定植,也可以將其耐藥基因傳遞給人體,造成動(dòng)物細(xì)菌耐藥的增加和對(duì)人體傳播疾病的危險(xiǎn)。例如對(duì)多種藥物產(chǎn)生耐藥性的結(jié)核病菌不再局限于某個(gè)國(guó)家和地區(qū),每年都會(huì)使數(shù)以萬(wàn)計(jì)的患者死亡[2]。2)毒副反應(yīng)。一些藥物具有耳毒性或腎毒性、肝毒性,如耳毒性藥物使用不當(dāng),造藥物繼發(fā)性耳聾。一些藥物會(huì)造成血系統(tǒng)的影響,還有一些藥物可能影響兒童骨骼、牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育。妊娠期和哺乳期使用抗菌藥物有可能對(duì)胎兒和嬰兒產(chǎn)生不良影響。3)菌群失調(diào)、二重感染和院內(nèi)感染。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用抗生素可能造成人體正常菌群的失調(diào),引發(fā)二重感染或霉菌感染。也是造成院內(nèi)感染的主要因素之一。4)引起人體的變態(tài)反應(yīng)。如青霉素、鏈霉素、磺胺等可引起人體的變態(tài)反應(yīng),如處理不當(dāng),會(huì)危及患者的生命。

2.2 資源有限,研發(fā)費(fèi)用昂貴 抗菌藥物在大體分類上(包括抗真菌藥在內(nèi))一般分十三類左右,近年來(lái),雖然各國(guó)抗菌藥物研發(fā)力度都很大,但是仍然沒(méi)有擺脫目前的藥物分類范圍,而且,一個(gè)可以在臨床上使用的抗菌新藥研發(fā)費(fèi)用在10億美元以上,周期一般需要10年,而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年。所以抗菌藥物的研制速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于耐藥細(xì)菌的發(fā)展速度。如不正確合理應(yīng)用,發(fā)生耐藥導(dǎo)致療效下降,會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。

2.3 后抗菌藥物時(shí)代可能會(huì)到來(lái) 藥物學(xué)博士杜文民先生指出“再繼續(xù)濫用抗生素的話,我們遲早要自食惡果,我國(guó)可能率先進(jìn)入‘后抗菌藥物時(shí)代'””有美國(guó)的專家警告說(shuō),到2010年,世界上有效的抗菌藥物將有可能用完,在開(kāi)發(fā)出對(duì)付“超級(jí)病菌”的新藥之前,人類可能有至少5年的時(shí)間無(wú)藥可用。據(jù)預(yù)測(cè),2010年至2015年將是人類“最容易受攻擊的時(shí)間段”,屆時(shí)“超級(jí)病菌”給人類造成的損失將達(dá)到頂峰。因此,現(xiàn)有的醫(yī)藥資源如果再不加以保護(hù),繼續(xù)無(wú)序使用的話,后抗生素時(shí)代真的到來(lái)了,遭受苦難的還是人類自己。

3 解決當(dāng)前醫(yī)院抗菌藥物不合理應(yīng)用的建議

在貫徹執(zhí)行中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行以下幾項(xiàng)工作。

3.1 加快醫(yī)療體制改革 通過(guò)立法來(lái)推進(jìn)這一制定、貫徹抗菌藥物使用臨床監(jiān)管的相關(guān)規(guī)定。要改變衛(wèi)生行業(yè)“以藥養(yǎng)醫(yī),以醫(yī)養(yǎng)防”現(xiàn)象。要通過(guò)立法,加強(qiáng)政府的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政收入。制定社會(huì)醫(yī)療保障法,用法律規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)的需方、供方、保方三者的責(zé)任和行為,推進(jìn)醫(yī)療保障體系的建立和完善。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方,要嚴(yán)格醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入資格,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店簽訂合同對(duì)其進(jìn)行規(guī)范化管理。

3.2 建立全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò) 定期檢測(cè)與發(fā)布常見(jiàn)病原菌耐藥的變化趨勢(shì)和抗菌藥物臨床應(yīng)用情況,隨時(shí)了解存在的問(wèn)題,指導(dǎo)醫(yī)師合理用藥,同時(shí)通過(guò)建立全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)掌握細(xì)菌耐藥發(fā)展變化及抗菌藥物敏感性的變化,加強(qiáng)抗菌藥再評(píng)價(jià)和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作,加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè),建立抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)體系。根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整修訂《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

3.3 提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí) 重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí),樹(shù)立防范意識(shí),抗菌藥物的合理應(yīng)用是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)過(guò)程,不僅在選擇藥物品種、劑量、用藥時(shí)間、給藥途徑、療程等方面要重視,而且要與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜,有效的控制感染,同時(shí)又要防止人體內(nèi)菌群失調(diào),減少藥物不良反應(yīng)與細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。這需要各級(jí)衛(wèi)生行政部門及時(shí)開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的全面培訓(xùn),使之更科學(xué)、合理地使用抗菌藥物。

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R987.1

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1008-4118(2010)01-0093-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.01.63

2009-11-06