申幸偉

鄭州市中心醫(yī)院 鄭州 450007

我院 2009-04～2009-12共完成痔上黏膜環(huán)切(PPH)術(shù) 65例,在圍手術(shù)期護(hù)理方面總結(jié)出了一些經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 65例,男 40例,女 25例。年齡 20～76歲,病程 2～18年。其中混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫 10例,混合痔 38例,單純內(nèi)痔脫出 17例。高血壓 10例,糖尿病 5例,心血管疾病 1例,所有患者術(shù)前均常規(guī)檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 本手術(shù)多采用腰硬聯(lián)合麻醉,麻醉成功后患者取截石位,充分暴露肛門部,常規(guī)消毒鋪巾后,肛門及肛管處涂石蠟油潤滑,手指充分?jǐn)U肛,再行肛管直腸內(nèi)消毒。然后,將肛門支撐套及內(nèi)芯配裝好,外表再涂石蠟油,置入肛門內(nèi),取出內(nèi)芯,以皮針 7號(hào)線縫合固定支撐套(四處)在肛周皮膚上。于齒線上 3～5cm處行黏膜下環(huán)狀荷包縫合,3、9點(diǎn)預(yù)置牽引線。將旋松到最大程度的痔吻合器頭端伸入荷包縫線以上,收緊荷包縫線并從吻合器側(cè)孔引出,牽拉荷包縫線同時(shí)旋緊吻合器至安全刻度,打開保險(xiǎn)裝置,激發(fā),保持吻合器關(guān)閉狀態(tài) 30s,旋松吻合器 360°,取出吻合器,通過半弧形肛鏡檢查吻合口,如有出血,以 4號(hào)絲線“8”字縫合止血。檢查無出血后,檢查肛門緣外觀,如有外痔,進(jìn)行修剪。術(shù)畢,肛門內(nèi)放置外裹凡士林紗條的橡膠管引流,有利于觀察術(shù)后肛管直腸內(nèi)的繼發(fā)出血。

1.3 結(jié)果 65例PPH手術(shù)均順利完成,其中 3例術(shù)后 12～30h出現(xiàn)傷口疼痛,2例術(shù)后 6～10h出現(xiàn)尿潴留,40例術(shù)后1周內(nèi)有輕度肛門部下墜感,其他患者自手術(shù)到治愈均按計(jì)劃完成。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血、抗感染治療,并給予換藥及理療。65例患者于術(shù)后 2個(gè)月進(jìn)行電話回訪或者患者再次介紹新病人到我科時(shí)進(jìn)行對(duì)其詢問,無不良反應(yīng),術(shù)前癥狀完全消失。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理:患者在術(shù)前常會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮、恐懼等一系列負(fù)面情緒。個(gè)別患者臨進(jìn)手術(shù)室或上手術(shù)之前可能因?yàn)榫o張而導(dǎo)致血壓異常、四肢發(fā)涼、呼吸心跳加快,甚至出現(xiàn)休克[1]。因此要積極做好術(shù)前心理護(hù)理。由于患者對(duì)PPH手術(shù)的知識(shí)缺乏了解,對(duì)手術(shù)的安全性和療效會(huì)產(chǎn)生疑慮,擔(dān)心術(shù)中出現(xiàn)意外,這也是難免的。我們通過良好的護(hù)患溝通,來增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的信心。首先護(hù)理人員要耐心聽取患者的自我傾訴,發(fā)現(xiàn)患者的顧慮所在,根據(jù)其文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況以及家庭情況等,做出有針對(duì)性地心理護(hù)理,打消患者的疑慮,取得患者的信任。例如患者對(duì)手術(shù)方式表示疑慮,護(hù)士可以向患者及家屬闡明PPH手術(shù)的優(yōu)越性,其具有安全、高效痛苦少、住院時(shí)間短、無復(fù)發(fā)、術(shù)中出血少、病情恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn);如果患者對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)不可預(yù)知的情況焦慮時(shí),我們可以向患者及家屬介紹同類患者的術(shù)后情況,并可以通過公休座談會(huì)的形式,讓病人相互交流,可以取得良好效果。若病人對(duì)主刀醫(yī)師的技術(shù)表示懷疑,護(hù)士可以詳細(xì)介紹醫(yī)師的基本情況以及對(duì)病人的責(zé)任心,強(qiáng)調(diào)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn),并例舉同類手術(shù)的術(shù)后效果及術(shù)后患者的良好反應(yīng)等實(shí)例。

2.1.2 一般護(hù)理:為手術(shù)創(chuàng)造良好的條件,還需要患者在飲食、灌腸等方面取得配合。護(hù)士要向患者介紹術(shù)前禁食、禁飲是為了防止術(shù)中嘔吐引發(fā)麻醉意外,術(shù)前灌腸是方便手術(shù)操作和延緩術(shù)后排便,術(shù)前檢查是為了評(píng)估患者全身情況,避免手術(shù)意外的發(fā)生。從而使患者清楚認(rèn)識(shí)到術(shù)前準(zhǔn)備的重要性,能夠積極配合護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備,以良好的心理狀態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前需要完善相關(guān)輔助檢查,如血、尿、糞常規(guī),出凝血時(shí)間、傳染病情況、肝腎功能、心電圖、胸部 X線等。如果有其他疾病應(yīng)針對(duì)其情況對(duì)癥治療,以達(dá)到手術(shù)要求。術(shù)前常規(guī)備皮及清潔灌腸,我科采用電腦結(jié)腸灌腸儀進(jìn)行灌腸,對(duì)腸道清潔效果良好,病人無痛苦,或者口服 20%甘露醇 250mL并在術(shù)晨用普通灌腸法,給予灌腸一次即能達(dá)到良好效果。術(shù)前 12h禁食,6h禁飲,術(shù)前 30m in～2h給予靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉護(hù)理:①PPH手術(shù)一般采用腰麻,其術(shù)后需去枕平臥 6～8h以防腦脊液外滲引起頭痛。②指導(dǎo)患者術(shù)后 6h飲水,8h進(jìn)流食,預(yù)防由于胃腸道功能受抑制引起的惡心、嘔吐、腹脹,如果進(jìn)食后無異常不適情況,可行普通飲食。③告知術(shù)后個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的排尿困難是麻醉所致,待麻醉逐漸消褪后,多可自行排出,讓病人消除焦慮心理。

2.2.2 術(shù)后常見并發(fā)癥護(hù)理:①疼痛:PPH手術(shù)在齒線上,一般很少出現(xiàn)劇烈疼痛。如出現(xiàn)疼痛常因肛門處反復(fù)插管,肛管內(nèi)有填塞物牽拉到了肛管口處皮膚,刺激陰部內(nèi)神經(jīng),引起疼痛。在尊重病人對(duì)疼痛的反應(yīng)的同時(shí)與病人建立相互信賴友好關(guān)系,指導(dǎo)患者采取各種有效止痛措施,如分散注意力、聽音樂等,必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物治療。②尿潴留:發(fā)生率為 40%～60%,男性多于女性,一般術(shù)后 6～10h發(fā)生,與腰麻及術(shù)后肛門疼痛和刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)。可以向病人講解出現(xiàn)尿潴留的原因,讓其放松心情,避免緊張,采用熱敷下腹部、聽流水等措施誘導(dǎo)排尿,以達(dá)到排尿的目的。如效果不好,則在無菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。③腹脹:常見原因是,術(shù)后肛門填塞較多紗布以壓迫止血,腸道內(nèi)積氣過多造成,隨著手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的逐漸消退、胃腸道蠕動(dòng)功能恢復(fù)、肛門排氣后,癥狀可自行緩解[2]。④有潛在出血的危險(xiǎn):嚴(yán)密觀察生命體征的變化,尤其是注意血壓、脈搏的變化,并做好記錄,觀察肛門部的情況,注意敷料有無滲血,手術(shù)當(dāng)天臥床休息,減少活動(dòng),預(yù)防出血。同時(shí)密切注意病人的神志、臉色、末梢循環(huán)、皮膚的溫濕度等情況,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理,養(yǎng)成規(guī)律排便,保持大便通暢,避免排便時(shí)用力。⑤便秘:與手術(shù)后活動(dòng)少、肛門部傷口有關(guān)。鼓勵(lì)病人養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣,順時(shí)針按摩腹部,注意飲食,進(jìn)含纖維素高的蔬菜、水果等以促進(jìn)腸道蠕動(dòng),必要時(shí)應(yīng)用開塞露或者口服緩瀉劑。

2.2.3 心理護(hù)理:痔瘡作為常見病、多發(fā)病,在患者及家屬眼中均為“小毛病”。若出現(xiàn)以上情況,一方面很恐慌,另一方面心理上很難接受。首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的心理護(hù)理工作,針對(duì)病人在不同時(shí)期出現(xiàn)的不同心理問題,積極采取有效的心理干預(yù)及支持,使患者及家屬解除心理負(fù)擔(dān),調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性,爭(zhēng)取患者最大程度的配合。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流,耐心的回答他們提出的各種問題。例如向患者講明肛腸疾病屬有菌手術(shù),便后及時(shí)清洗換藥,不會(huì)造成創(chuàng)面感染。無需控制飲食;術(shù)后正常飲食可加強(qiáng)營養(yǎng),使排便正常,減少對(duì)創(chuàng)面的刺激,反而會(huì)加快創(chuàng)面愈合,反之如進(jìn)食和排便不正常,會(huì)導(dǎo)致胃腸功能紊亂,排便反射失調(diào)引發(fā)一系列并發(fā)癥狀等。

2.2.4 生活護(hù)理:①飲食護(hù)理:對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行飲食指導(dǎo),早期通過調(diào)節(jié)飲食控制大便在術(shù)后 24h后排出,以減少大便對(duì)創(chuàng)面的摩擦損傷,減輕疼痛,避免傷口出血。手術(shù)后8h后進(jìn)流食,如米湯,肉湯;術(shù)后第 2天可恢復(fù)正常飲食,多食高蛋白、高纖維素飲食,加強(qiáng)營養(yǎng),多食新鮮果蔬,調(diào)節(jié)大便。②排便護(hù)理:盡量 1次排便,控制排便時(shí)間不超過 5m in,使用座便器,避免努掙。排便后用溫水坐浴,以減輕炎癥與水腫,并進(jìn)行縮肛訓(xùn)練,即肛門行收縮、舒張運(yùn)動(dòng) ,2min/次 ,4次 /d。

2.3 出院指導(dǎo) 護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)。保持情緒穩(wěn)定,心情愉快,調(diào)節(jié)飲食,保持大便通暢,便后及時(shí)清洗,忌食辛辣刺激性食物及煙酒,若出現(xiàn)排便不暢及其他情況,及時(shí)咨詢或來院就診。囑患者注意休息,1個(gè)月內(nèi)避免重體力活動(dòng),避免久坐、久蹲、久站等不良刺激。平時(shí)注意肛門部衛(wèi)生,便后及時(shí)清洗。

3 討論

PPH手術(shù)具有安全、有效、住院時(shí)間短、痛苦小、出血少等優(yōu)點(diǎn),是目前肛腸科治療痔瘡的技術(shù)熱點(diǎn)[3]。但大部分肛腸患者對(duì)此還缺乏了解,仍有很多疑慮,擔(dān)心復(fù)發(fā)或腸組織受到損害,因此,術(shù)前術(shù)后的護(hù)理工作就極為重要。首先護(hù)士應(yīng)該學(xué)習(xí)并深入了解這種手術(shù)的具體方法和可能出現(xiàn)的問題,做到心中有數(shù)。通過責(zé)任護(hù)理和及時(shí)巡視病房,有針對(duì)性地與患者溝通,使患者認(rèn)識(shí)到 PPH手術(shù)比其他手術(shù)的優(yōu)勢(shì),消除患者的思想負(fù)擔(dān),以積極的態(tài)度配合治療,從而獲得較好的治療質(zhì)量。術(shù)后對(duì)肛門傷口情況的觀察,良好的生活護(hù)理,提肛訓(xùn)練等方面的護(hù)理也保證了手術(shù)療效。隨著肛腸科的進(jìn)展,對(duì)臨床護(hù)理也提出了更高的要求,護(hù)理人員不斷的進(jìn)行知識(shí)更新,才能不斷適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的需要。

[1]史兆歧,宋光瑞,胡伯虎.中國大腸肛門病學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1985:631.

[2]覃俊仕.吻合器痔上粘膜環(huán)形切除釘合術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(2):123-124.

[3]王曉雷,高海靜.國產(chǎn)吻合器治療重度痔的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2007,13(2):107-108.