李洪波 張玉玲

江蘇連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院 連云港 222042

壓瘡是臨床常見的護(hù)理并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生將給患者增加痛苦,加重病情,延長病程,嚴(yán)重者可引起敗血癥危及患者生命。形成壓瘡的原因?yàn)閴毫σ蛩匕ù怪眽毫?、剪力和摩擦力[1],以及潮濕刺激,固定不當(dāng)和營養(yǎng)不良等因素,其中最主要的因素是垂直壓力。臨床上由于注意按時給病人翻身,垂直壓力引起局部壓迫時間過長所至壓瘡比較少見,但剪力和摩擦力所致壓瘡時有發(fā)生?，F(xiàn)將筆者工作中非垂直壓力因素致壓瘡 8例護(hù)理體會,報告如下。

1 病例資料

2005-07～2009-12我院共發(fā)生壓瘡 8例。患者年齡20～82歲,平均 65.2歲。除 1例糖尿病酮癥酸中毒昏迷病例是年輕人,其余病例均是年齡＞60歲活動能力差的老年臥床病人,皮膚組織彈性差或水腫,不能自主翻身,伴大小便失禁。發(fā)病部位:骶尾處 4例,髂脊處 4例。8例中因剪力引起2例,摩擦力引起 4例,無明顯外因 2例。

2 原因分析

8例病人按壓瘡評分表評分均＜16分[2],存在發(fā)生壓瘡的高危因素。護(hù)理人員按時為病人翻身,可排除垂直壓力即局部壓迫時間長而引起壓瘡的主要因素,但是發(fā)生的這 8例壓瘡,護(hù)理人員均做到了按時為病人翻身,發(fā)生時間都在夜間,7例與護(hù)理人員晚間注意力下降,值班人員減少,不能充分避免摩擦力和剪力造成,1例系病人體質(zhì)量達(dá)到 125kg,為其翻身時護(hù)理人員體力不足造成皮膚擦傷,另外翻身時不能同時抬起病人,病人臀裂處皮膚被牽拉出現(xiàn)裂傷,造成局部皮膚破損。因此,護(hù)理人員要時刻保持充沛的體力,必要時請求幫助,如病人體質(zhì)量較重,搬動困難時,可利用病人身體下的中單托起病人移至床側(cè)再將病人翻向一側(cè)或移向床頭,防止人員用力不齊造成皮膚的拉傷和擦傷。半臥位時,病人身體受重力影響產(chǎn)生一種向前滑動的力量,皮下組織中應(yīng)力(剪力)可直接造成組織損傷,皮膚皺折使血管閉塞,造成局部缺血,容易產(chǎn)生壓瘡,因此要防止病人下滑。綜上所述臨床護(hù)理時在重視加強(qiáng)翻身,避免因局部壓迫時間過長引起壓瘡?fù)?還要注意防止非垂直壓力因素導(dǎo)致的壓瘡,才能真正避免壓瘡的發(fā)生,減輕病人的痛苦。

3 臨床表現(xiàn)和護(hù)理

3.1 臨床表現(xiàn) 與壓瘡的癥狀和分期基本相同,但局部最先出現(xiàn)癥狀是皮膚破損和滲液。與垂直壓力性壓瘡相比,局部皮膚不出現(xiàn)硬結(jié),紅、腫、觸痛不明顯,無明顯的淤血紅潤期和浸潤期表現(xiàn)。

3.2 壓瘡的治療

3.2.1 全身治療:加強(qiáng)營養(yǎng),良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件。如患者重度營養(yǎng)不良,缺乏傷口愈合和組織修復(fù)所需要的蛋白質(zhì)和熱能,應(yīng)增加蛋白質(zhì),糾正負(fù)氮平衡。補(bǔ)充維生素和鋅元素,促進(jìn)組織修復(fù)中膠元蛋白的合成?？刂聘腥?防止組織抵抗力下降誘發(fā)感染加重。

3.2.2 局部治療:解除局部的壓力,使患處暴露或懸空。創(chuàng)面處理 2次/d,用無菌生理鹽水沖洗傷口,去除表面分泌物,用碘伏消毒創(chuàng)面,再用無菌生理鹽水把碘伏沖洗干凈,待干或用無菌敷料擦干創(chuàng)面,用貝復(fù)劑噴撒創(chuàng)面,不用敷料包扎,晚上病人睡眠時如果怕創(chuàng)面受到摩擦,可用一層敷料簡單保護(hù),一般 7d內(nèi)可愈合。

3.3 預(yù)防和護(hù)理 制定壓瘡預(yù)防應(yīng)急預(yù)案,每個病人入院均進(jìn)行壓瘡評估,高危病人統(tǒng)一進(jìn)入壓瘡預(yù)防護(hù)理病人名單。減少對局部組織的壓力,制定翻身時間表,科室統(tǒng)一按整點(diǎn)時間執(zhí)行,我科從 2003年開始實(shí)行定點(diǎn)翻身制度,定護(hù)理人員執(zhí)行,有效的避免翻身不及時現(xiàn)象的發(fā)生。為患者翻身 1次/2h,必要時 1次 /h;讓患者取適當(dāng)?shù)墓δ芪?利用海綿、枕頭等架空骨突處。

避免壓力和磨擦力,防止剪力的產(chǎn)生:(1)為患者翻身時避免推、拉、拖動作,要搬起病人,離開床時再移動,防止皮膚摩擦;可將病人臀部以上鋪上中單,利用病人身體下的中單承擔(dān)病人的主要重量。翻身時兩名護(hù)理人員合力拉起中單托起病人臀部和上身移動至合適位置再翻身或移向床頭,防止護(hù)理人員用力不齊造成局部皮膚拉傷和破損,同時可以避免直接用手翻身不容易著力不能有效搬起病人的缺點(diǎn),能有效托起病人避免局部皮膚的擦傷,對體質(zhì)量較重的病人尤為適用。(2)使用輪椅病人輕輕幫助患者坐在輪椅上,防止下滑,各支持面用軟枕墊起,使患者盡量坐直。(3)如果患者使用便盆應(yīng)在便盆邊緣撒滑石粉,不用破便盆。(4)移動患者向床頭時,動作要輕柔,將枕頭置于腳和托板之間,防止患者下滑;保持床單清潔,平整。(5)使用夾板、石膏或其他矯形器械時,應(yīng)加襯墊,松緊適宜。(6)保護(hù)病人的皮膚:保持床單元平整、干燥、無碎屑,并保持皮膚干燥,尿失禁病人可用外用接尿器或保留導(dǎo)尿引流尿液,避免局部潮濕等不良刺激,避免病人直接臥于橡膠單或塑料單上;剪短患者和陪護(hù)者指甲,防止抓傷皮膚;增進(jìn)皮膚的血液循環(huán),按摩骨突處或協(xié)助患者作關(guān)節(jié)活動。

[1]董慰慈.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2000:63-65.

[2]唐維新.實(shí)用臨床護(hù)理三基理論篇[M].南京:東南大學(xué)出版社,2004:99.