谷守娟(薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,天津 薊縣 301900)

宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜癌30例

谷守娟(薊縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,天津 薊縣 301900)

子宮內(nèi)膜癌/診斷;宮腔鏡/診斷應(yīng)用

子宮內(nèi)膜癌為女性生殖道三大惡性腫瘤之一,約占女性癌癥的7%,占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%[1]。近年來,隨著宮腔鏡在臨床的應(yīng)用與普及,子宮內(nèi)膜癌的早期診斷率顯著提高[2]。為此,我們采用宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌早期診斷,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006～2009年宮腔鏡下診斷子宮內(nèi)膜癌患者30例,年齡 33～75歲,平均52.1歲,其中＞45歲26例,均為已婚經(jīng)產(chǎn)婦。就診原因:月經(jīng)淋漓6例,月經(jīng)量多9例,血性白帶8例,絕經(jīng)后出血6例,絕經(jīng)后取環(huán)1例。

1.2 儀器與方法 宮腔鏡為日本Olympus公司生產(chǎn)的直徑為615mm的硬管型宮腔鏡及直徑為419mm的軟管型纖維宮腔鏡。以生理鹽水作為膨?qū)m介質(zhì),膨?qū)m壓力 100～150mmHg,流速 260～300ml/min。檢查時(shí)間選在月經(jīng)干凈后3～7d,月經(jīng)淋漓不凈者,術(shù)前使用抗生素3d后檢查,閉經(jīng)者隨時(shí)檢查。檢查宮頸管、宮腔內(nèi)的情況,詳細(xì)記錄宮腔形態(tài)、深度;黏膜色澤、厚度;有無占位性病變,如有則記錄部位、大小、形態(tài)、范圍等,并在宮腔鏡下確定診斷。根據(jù)鏡下檢查情況,取內(nèi)膜或占位性病變組織進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。4例宮頸過度萎縮或堅(jiān)硬者,先行軟管型纖維鏡檢查確定診斷,再診刮送病理,最后檢查確定占位性病變被刮出。手術(shù)時(shí)間15～5min,平均20min。術(shù)中出血量 10～40ml,平均 15ml。手術(shù)順利,無一例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥如子宮穿孔,水電解質(zhì)紊亂等,亦無所患慢性內(nèi)科合并癥因手術(shù)操作急性發(fā)作。術(shù)后一般陰道出血3～7d,多為淡血性分泌物,未予特殊處理。子宮內(nèi)膜癌在鏡下有典型表現(xiàn):內(nèi)膜不規(guī)則,呈多葉狀,突出部分易碎,常為壞死組織,易出血;新生血管不規(guī)則,呈螺旋狀,常位于宮角。

2 結(jié)果

宮腔鏡下診斷為子宮內(nèi)膜癌者30例。取組織病理檢查,病理報(bào)告子宮內(nèi)膜癌26例,子宮內(nèi)膜不典型增生2例,子宮內(nèi)膜息肉1例,黏膜下肌瘤并感染1例。30例宮腔鏡檢查術(shù)均順利,術(shù)后及時(shí)手術(shù)及化學(xué)治療。

3 討論

3.1 與診斷性刮宮比較 子宮內(nèi)膜癌早期病變的組織學(xué)形態(tài)改變主要以子宮內(nèi)膜的局灶樣增生為主,確診依據(jù)為病理組織學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜癌的診斷方法包括診斷性刮宮、子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查、宮腔鏡檢查加內(nèi)膜活檢等。診斷性刮宮(dilatation and curettage,D&C)是傳統(tǒng)的子宮內(nèi)膜癌確診手段,通過搔刮宮腔獲取子宮內(nèi)膜,為診斷提供組織病理學(xué)依據(jù),但因盲視操作,施術(shù)者對(duì)子宮腔的形態(tài)、子宮內(nèi)膜病變的范圍和程度難以了解,更不能進(jìn)行病變的定位取材,常遺漏一些較小的局限性病灶;而且,診斷性盲刮也無法明確分期。造成D&C漏診的原因有70%以上的患者是因?yàn)槠鋬?nèi)膜病變?yōu)榫衷罡淖?且大部分病變位于子宮底和子宮角部。Riech等[3]的資料表明,60%的診刮刮取的部位不到宮腔的一半,對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率達(dá)2%～10%。

3.2 宮腔鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證[4]適應(yīng)證:1)異常子宮出血。2)異常聲像圖所見。3)不育癥與計(jì)劃生育問題。4)激素替代或應(yīng)用三苯氧胺所致子宮內(nèi)膜的生理或特殊改變。禁忌證:無絕對(duì)禁忌證,以下為相對(duì)禁忌證:1)盆腔感染。2)多量子宮出血。3)想繼續(xù)妊娠者。4)近期子宮穿孔。5)宮腔過度狹小或?qū)m頸過硬,難以擴(kuò)張者。6)患有嚴(yán)重內(nèi)科疾患,難以耐受膨?qū)m操作者。7)生殖道結(jié)核,未經(jīng)抗癆治療者。8)血液病無后續(xù)治療措施者。9)浸潤(rùn)性宮頸癌。

3.3 子宮內(nèi)膜癌宮腔鏡下表現(xiàn) 子宮內(nèi)膜癌的宮腔鏡所見非常明顯,極少與其他病變混淆。在內(nèi)膜腺癌的初期,呈現(xiàn)開始發(fā)育的圖像,內(nèi)膜不規(guī)則,呈多葉狀,突出部分易碎,常為壞死組織,容易出血。新生血管不規(guī)則,螺旋狀。有些患者新生物和正常內(nèi)膜間的界限清楚可見。有時(shí)可見局灶性病灶,經(jīng)常位于宮角,盲視取材常被遺漏?；镜膶m腔鏡下所見有乳頭狀隆起、結(jié)節(jié)狀隆起及息肉狀隆起3種,3種病變可單獨(dú)出現(xiàn),也可以混合形態(tài)出現(xiàn)。當(dāng)病變發(fā)展時(shí)癌灶可由局限型蔓延成彌漫型,且可發(fā)生廣泛的壞死、炎癥及潰瘍。Pace等[5]認(rèn)為宮腔鏡可以測(cè)量子宮內(nèi)膜癌在宮腔內(nèi)的累及范圍,確定它的局部表現(xiàn)、圖像,而且是指導(dǎo)定位活檢的唯一方法。

3.4 宮腔鏡與腫瘤宮頸種植、腹腔擴(kuò)散 本研究并未發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查后宮頸出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶的病例,推測(cè)可能因?yàn)槊鞔_診斷后立即手術(shù),從宮腔鏡檢查至手術(shù)之間時(shí)間間隔較短,腫瘤尚未種植生長(zhǎng)有關(guān)。目前尚未見有關(guān)宮腔鏡檢查后宮頸出現(xiàn)轉(zhuǎn)移資料,有待動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)。宮腔鏡檢查是否導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散至腹腔的問題,尚未定論。本研究見1例典型的宮腔鏡檢查后內(nèi)膜碎片腹腔內(nèi)播散,但宮腔鏡組腹腔細(xì)胞陽性率與診刮組差異并無顯著性,不排除樣本量小帶來的偏倚。有文獻(xiàn)表明宮腔鏡檢查能使子宮內(nèi)膜細(xì)胞隨灌洗宮腔的膨?qū)m介質(zhì)經(jīng)輸卵管入盆、腹腔。膨?qū)m介質(zhì)入腹腔與宮腔壓力大小有關(guān),當(dāng)宮腔壓力大于100mmHg時(shí)有液體進(jìn)入腹腔,而當(dāng)宮腔內(nèi)壓力小于70mmHg時(shí)則不會(huì)發(fā)生膨?qū)m液溢入到腹腔內(nèi)的情況。有學(xué)者認(rèn)為宮腔鏡檢查史的患者腹腔液癌細(xì)胞陽性率高于無宮腔鏡檢查史者[6]。

宮腔鏡檢查結(jié)合直視下內(nèi)膜活檢正在逐漸替代盲視的診斷性刮宮,成為診斷子宮內(nèi)膜癌的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)疑似子宮內(nèi)膜癌的患者進(jìn)行宮腔鏡檢查時(shí),應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)呐驅(qū)m介質(zhì),輕柔操作,并在不影響視野的情況下,盡量降低膨?qū)m壓力,縮短手術(shù)時(shí)間,以減少內(nèi)膜癌細(xì)胞的播散。對(duì)于已明確診斷為子宮惡性腫瘤者,應(yīng)避免不必要的檢查。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:272-276.

[2]Bettocchi S,Nappi L,Ceci O,et al.Hysteroscopy and menopause:past and future[J].Curr Opin Gynecol,2005,17(4):366-375.

[3]Rieck GC,Bulman J,Whitaker R,et al.A retrospective review of magnetic resonance imaging in assessing the extent of myometrial infiltration for patients with endometrial carcinoma[J].Obstet Gynecol,2005,25(8):765-768.

[4]夏恩蘭.宮腔鏡檢查在診斷子宮內(nèi)膜癌中的價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(4):199-201.

[5]Pace S,Grassi A,Ferrero S,et al.Diagnostic methods of early detection to endometrial hyperplasia and cancer[J].Eur J Gynaecol Oncol,1995,16(5):373

[6]王淑,王瓊.宮腔鏡檢查與子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞擴(kuò)散相關(guān)性探討[J].醫(yī)藥論壇雜志,2006,27(3):14-17.

R443+.8;737.33

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1008-4118(2010)02-0041-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2010.02.21

2010-04-08