葉會玲

糖尿病是一種常見的內分泌代謝疾病。近年來,隨著社會經濟的發(fā)展,人民群眾生活方式的改變,其發(fā)病率迅速增長,已經成為繼腫瘤、心血管疾病之后第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病。據估計,2007年我國有糖尿病病人約3 980萬人,2025年約達5 930萬人,將成為世界上糖尿病病人人數僅次于印度的第二大國。作為糖尿病治療五駕馬車之一的糖尿病教育已經被大量的研究證明是提高病人的知識水平及自我管理能力、改變不良生活方式,從而控制血糖、提高生活質量的必要措施。20年來隨著糖尿病教育研究的不斷深入,教育的理念也發(fā)生了很多變化。如美國學者于1989年將授權理論的概念和方法應用到糖尿病教育中后[1],使得20世紀70年代以傳授知識為主的說教式教育被90年代的授權模式取而代之,即強調以病人為中心,以相互協作的方式來適應病人現實生活狀況的一種糖尿病教育模式,其目的就是幫助病人發(fā)現自己對自身健康照顧的責任以及開發(fā)自我照顧的潛能[2],提高病人的社會心理應對能力[3]。目前國內糖尿病教育對該理論的應用甚少,現就授權理論的相關概念、授權理論在糖尿病教育領域的應用現狀綜述如下。

1 授權理論

1.1 授權理論產生的背景 授權理論(empowerment theroy)起源于1960年的社會意識形態(tài)及1970年的自助、自立概念[4]。如1960年授權出現在美國的一次黑豹黨政治運動中,而后其在不同領域被研究和實踐。其中一個重要領域就是教育,由巴西一位哲學家 Paulo Freire在一項教育計劃中首次應用授權方式,帶領巴西中低層人民以對話性教育(dialogue education)和提問(problem- posing)的方式,通過互動和省思來增進他們對自身處境的洞悉,以提升解決問題的能力,增進對生活的控制,進而去解除壓迫自身的障礙。在這個教育過程中人人參與、相互平等及相互學習,教育者旨在幫助他們了解問題的根源。Paulo Freire強調授權的目的是讓群眾的批判意識覺醒,同時這個批判意識的覺醒是一個結合反思和行動的實踐過程,是一個去除壓迫和被壓迫關系的社會變革。在社會工作領域則最早出現在1976年所羅門(Solomon)出版的《受壓迫社區(qū)中的社會工作》的一書中[5]。30年來授權理論成為眾多學者和實踐工作者的熱門話題之一,它不僅成為社會學、教育學、政治學、社會工作學等學科的新興核心概念,而且也成為精神健康、公共衛(wèi)生、人文服務、經濟發(fā)展等實踐領域的重要指導理論[6]。國外學術界已從多種角度圍繞授權的概念、類型、方式等進行了深入的探討,構建了授權理論的基本框架,并不斷將其豐富與發(fā)展,因此該理論是多個研究者研究的共同成果。然而國內對授權理論研究的現狀,特別是對一些基本理論問題的研究都相對匱乏。

1.2 授權理論的構成要素 目前empowerment的翻譯有多種,如增權、充能、激發(fā)權能、賦能增權、授權等,本文主要采用授權一詞。授權既是動詞又是名詞,動詞(to empower)是指授權的過程,表示個人有能力掌控自己生活的過程;名詞(empowerment)則是指一個被授權的持續(xù)狀態(tài),是一個過程的結果。一般來說,授權重視過程甚于結果,如Gibson[4]將授權解釋為是一種讓個體知覺問題根源,并付諸行動的過程。Simmons與Personu也認為,授權是一種讓人們有能力主宰環(huán)境和做出決策的過程[7]。從構成要素看,授權與權能(power)及無權(powerlessness)密切相關。

1.2.1 權能 權能是指人們對外界的控制力和影響力,強調的是人們對他人、組織或社會的擁有、控制和影響。張時飛博士將它們界定概括為3種方法的定義:①個人權能,即得到某人需要的東西的能力;②社會權能,即影響其他人如何思考、感受、行動或信任的能力;③政治權能即在社會系統(tǒng)如家庭、組織、社區(qū)和社會中,影響資源分配的能力[8]。再從心理學角度上看,權能不僅表現為一種客觀的存在,而且表現為人們的一種主觀感受,即權能感,它可以促進人們的自我概念、自尊、尊嚴感及重要感的提升,需指出的是權能存在于案主之中而非案主之外。

1.2.2 無權 無權是和權能相對的。如果說權能意味著上述所說的諸種能力的話,那么無權首先表現就是缺乏這些能力,其次表現為無權感,即心理上的無力感、無助感、疏離感、失去自控感、缺乏“個人效能感”[9]。帕森斯等指出,當個人感到無權時,他們會把這種感覺內化并逐漸把自己看作是無助的,因而指責和貶低自己,形成一種無權感[10]。當這些負面自我概念或消極的自我價值觀經過內化并整合進個體的發(fā)展經歷中時,個體的無權感就會更趨惡化,此時授權就顯得尤為必要。

1.2.3 授權 關于授權概念的界定是有異議的,因為不同領域采用授權的過程及所要達到的目標是不一樣的。斯威夫特(Swift)和萊文(Levin)認為,授權是一種精神狀態(tài)、一個過程以及一個目標。周林剛[6]認為,激發(fā)權能(授權)的內涵為:第一,作為一種理論與實踐,激發(fā)權能致力于分析權力(權能)、無權等議題以及它們怎樣有利于解決個人、家庭及社區(qū)問題。第二,作為一種目標,激發(fā)權能旨在增加處于弱勢地位的個體或群體的權能。第三,作為一個過程,激發(fā)權能可以從個人、人際和社區(qū)等介入層面。第四,作為一種社工的理念,激發(fā)權能通過一些介入方法最終實現助人自助。第五,激發(fā)權能作為一種心理行為,反映的是人們的精神狀態(tài)。值得注意的是授權并不是工作者賦予案主權能,而是挖掘或激發(fā)案主的潛能。在健康照顧方面,授權是指使病人在做出影響他們健康的決定和行動時能獲得更好控制權的一個過程,它與社會、文化、心理等因素有關,在這過程中病人可以表達他們的需求及所關心的事,能參與制定決策,能參加符合他們需求的相關政治、文化、社會等的活動[11]。授權的內容包括:①認識自身的生活狀況、長處和需要;②增強自尊;③減少消極情緒;④自我決策;⑤提升自我效能;⑥激發(fā)個人建立正性健康行為的驅動力;⑦提高解決問題的能力:⑧建立良好的人際溝通能力;⑨改善環(huán)境[12]。因此,授權在于挖掘或激發(fā)病人的潛能以達到掌控其生活的一種過程,并使病人處于自尊、良好自我效能及對生活控制感的一種精神狀態(tài)。

2 以授權理論為指導的糖尿病教育研究現狀

2.1 國外對以授權理論為指導的糖尿病教育研究現狀 通過國外學者近20年的研究已經表明,以授權理論為指導的糖尿病教育與促進病人健康顯著相關。1995年,Anderson等[13]選取了64例2型糖尿病門診病人為研究對象進行隨機對照研究,實驗組22例接受6周以授權理論為指導的糖尿病教育,主要目的是提高病人的社會心理應對能力,即制定切實可行的目標、克服障礙、解決問題、管理因糖尿病引起的壓力、獲得社會支持、提高及保持自我照顧的動機等。教育結束后隨訪6周,并用糖尿病態(tài)度量表、糖尿病照顧量表及自我效能量表評價教育前、教育后及隨訪后的效果,結果表明治療組獲得了較高的自我效能以及較好的血糖控制,對糖尿病的治療和管理也產生了積極的態(tài)度。通過研究認為,越是給予病人選擇的自由與表達的機會,病人就越愿意去選擇適合自己的糖尿病照顧目標。Robert等[14]對239名非裔美國人進行6周以問題為基礎的授權教育干預,每次課程內容包括5個部分:總結糖尿病目標控制成功的經驗,分析失敗的原因;討論由于糖尿病引起各種壓力以及所產生的影響;共同分析在集體討論中所產生的各種問題;教育者回答臨床問題;發(fā)放資料并解讀。該實驗用授權量表、糖尿病態(tài)度量表、血壓、血脂、糖化血紅蛋白等指標分別評價教育前、教育后、隨訪6個月后、隨訪1年后的效果,結果表明病人的糖化血紅蛋白、血脂、血壓、授權狀態(tài)及糖尿病態(tài)度都顯著得到改善。教育前糖化血紅蛋白為(8.41±2.04)%,1年后為(8.01±1.87)%(P<0.001);糖尿病授權量表得分教育前為(3.97±0.73)分,1年后為(4.17±0.64)分(P<0.001);積極態(tài)度教育前得分為(3.47±0.86)分,1年后為(3.69±0.86)分(P=0.013)。關于支持系統(tǒng)方面的授權研究如Florian等[15]對88例幼年糖尿病病人的母親用家庭授權量表、自尊量表及行為問卷量表探討母親的授權狀態(tài)對病人治療依從性和代謝控制的影響,研究證明,母親的授權狀態(tài)可以提高病人的依從性和代謝控制。還有Viklund等[16]對3組實驗對象即1型青年糖尿病病人伴有父母組、父母組、1型青年糖尿病病人組進行為期6周的授權模式教育,結果第1組糖化血紅蛋白在干預后1年、2年都顯著下降,從8.9%下降到7.6%。同時在Forlani等[17]對90例1型糖尿病病人進行教育干預也顯示,以授權理論為指導的糖尿病教育可以促進1型糖尿病病人的心理健康及與疾病相關的生活質量?？梢娛跈嗬碚撛谔悄虿〗逃酗@示出了巨大的理論優(yōu)勢,具有廣闊的應用前景。

2.2 國內糖尿病教育中授權理論的應用現狀 我國對于授權理論在糖尿病教育方面的研究甚少。作者在CBM數據庫中僅查詢到1篇關于應用授權理論對2型糖尿病病人、糖調節(jié)受損病人實施行為改變的研究論文,即牟利寧對28例初診為2型糖尿病的病人及26例糖調節(jié)受損病人實施為期1年的授權教育,教育過程分5個步驟:明確問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、評價結果,共設置5次以上課程,內容包括介紹總的課程內容和授權理論原則,幫助他們建立糖尿病自我管理的能力,填寫評估調查表以明確問題。結果表明,授權教育可主動糾正可控制的不健康生活方式,取得行為改變的目標;能夠明顯降低血糖、血壓、體重、腰臀比等糖尿病危險因素,升高脂聯素,能更好地逆轉和改善糖尿病。除牟利寧外,在我國實施糖尿病授權教育的還有香港Vivian[18]在上海選擇20例2型糖尿病病人進行隨機對照研究,對照組不予任何教育干預,實驗組實行6周的集體授權教育,每周1次,每次2 h。教育內容包括參與者的相互認識、糖尿病知識分享、情緒管理、制定目標、分享成功的經驗等,評價指標為血糖及生活質量。研究表明,實驗組病人的血糖平均值從18.44 mmol/L降至12.25 mmol/L,SF-36量表的各維度都得到改善。但是該研究樣本太少,且沒有后續(xù)較長時間的跟蹤隨訪。由于人口學特點、疾病情況、社會心理因素等的不同,糖尿病人群特點具有差異性[19,20]。因此,面對不同地區(qū)、不同糖尿病人群的特點以及目前我國糖尿病病人自我效能不高、生活質量普遍低下的情況,國內實施糖尿病授權教育所產生的效果是否和國外研究的相一致,該理論是否適用于我國糖尿病人群尚有待多中心、大樣本、長時間的研究。

2.3 以授權理論為指導的糖尿病教育的評價工具 以授權理論為指導的糖尿病教育是為了幫助病人識別自身的需求、目標、價值以及可以幫助他們實現目標的資源,提高他們的知識、技能及自我意識,建立良好的疾病照顧態(tài)度等,從而使他們有責任和能力為自己做出與疾病相關的健康決定。顯然用自行設計的問卷或血糖、糖化血紅蛋白等生化指標來評價教育的效果是不充分的。因此,1991年密西根大學Anderson等研制了糖尿病自強能力量度表(diabetes epowerment scale,DES),共 37個條目,主要評價與糖尿病相關的社會心理自我效能。2000年Anderson等[21]又將原量表(DES- 37)在357例糖尿病病人中進行評定,最終將量表精簡為28個條目,Cronbach's α系數為0.96。該量表主要分3個方面:管理社會心理方面(Cronbach'sα系數為0.93)包括管理壓力、獲得支持、自我激勵、做出與糖尿病照顧相關的決定的認識能力;評估不滿意度及改變的準確度方面(Cronbach'sα系數為0.81)包括對糖尿病自我管理中不滿意方面的認知能力,對將在什么時候做出改變計劃的認知能力;制定及達到目標方面(Cronbach'sα系數為0.91)包括制定切實可行的目標、克服障礙及達到目標的認知能力。2002年臺灣郭寶蓮將28條精簡版量表通過雙向翻譯成中文,并在67例2型糖尿病病人中測試信度,結果 Cronbach's α系數為0.8。2003年香港Ann等[22]將DES-37量表通過雙向翻譯并結合對12例被測者90 min～120 min的訪談結果確定中文版糖尿病自強能力量表的各條目,同時在207例糖尿病病人中進行測試,最后研制了符合中國人群的中文版糖尿病自強能力量表(C-DES-20),Cronbach'sα系數為0.86。該量表由5個方面組成即克服障礙、做出適當決策、達到目標、獲得支持及壓力應對能力。另外,Kettunen等[23]研制了 ESPC量表,用來評價教育者授權技巧的執(zhí)行情況,從而使教育者始終按照授權的步驟及目標與病人進行溝通。

3 以授權理論為指導的糖尿病教育原則

Martha等[24]指出,授權理論應用于糖尿病教育的兩個假定前提是:①糖尿病病人在糖尿病治療中有能力去做出重要的和復雜的決定;②病人才是經歷糖尿病治療過程的主體,治療結果直接作用于病人,他們有權利和責任成為糖尿病自我照顧的主要決策者。在理解上述前提假設的情況下教育者還需遵循以下3個原則:①教育者必須交出在協作式教育過程中的控制權,創(chuàng)造一種能促進理解彼此間的信仰、價值觀及期望的環(huán)境;②教育者須與病人相互尊重與信任;③教育者無法授予病人權能,因為權能存在于個體內,所以只是提供一種環(huán)境激發(fā)病人的權。

4 以授權理論為指導的糖尿病教育特點

以授權理論為指導的糖尿病教育模式之所以成為近20年的研究熱點,是因為其具有適應現代醫(yī)學模式的四大特點:其一,以授權理論為指導的糖尿病教育模式充分尊重人的能力與責任。傳統(tǒng)的健康教育是對病人進行勸導,使他們按照教育者的要求去實施,其給予知識與技能的重點是使病人去實施已經被教育者制訂好的計劃,這樣反而降低了病人自我照顧的動機,減少了做出自由選擇的機會,使得我們關注健康教育的效果主要集中在病人的遵醫(yī)行為方面及與疾病和健康相關的生理指標。但是以授權理論為指導的糖尿病教育是在尊重病人的能力與責任的基礎上進行的,它意在激發(fā)病人自我健康照顧的動機,擴大他們能做出自由選擇的機會[25]。其二,是一個相互協作的教育方式。教育者的角色是協作者,而非命令指示者,教育者積極鼓勵病人參與討論及表達意愿,協助病人學會分析問題、解決問題及如何獲得支持,從而提高他們的社會心理應對能力。病人的角色是糖尿病自我管理的專家、制定目標的決策者,在與教育者的討論中尋求支持、獲得解決問題的辦法,最后制定符合自己意愿的正確目標和計劃。其三,教育具有系統(tǒng)性和連貫性。傳統(tǒng)的干預計劃與參與者的個體需求之間相互脫節(jié),經常會導致很高的退出率。相反,以授權理論為指導的糖尿病教育則要求病人主動與教育者溝通,教育者始終圍繞病人的問題展開教育,協助他們尋找解決問題的辦法,共同制定個體化的切實可行的目標,雙方始終保持信息反饋與決策調整。其四,注重教育的過程,而不是教育成功或失敗的結果。這一特點也是授權本質屬性的要求,即授權是一種讓人們有能力主宰環(huán)境和做出決策的過程;讓個體知覺問題根源,并付諸行動的過程。

5 小結

與傳統(tǒng)糖尿病教育相比,以授權理論為指導的糖尿病教育是在充分尊重病人的責任與能力的前提下開展的,它要求教育過程應始終以病人為中心,教育者主要是對行為改變的過程予以充分的關注,幫助病人學會控制自己的行為和培養(yǎng)內在驅動力,與病人共同制訂符合個體的正確策略。國外對以授權理論為指導的糖尿病教育已經進行了深入的研究,并研制了特定的評價工具,使得該理論應用研究更科學、更規(guī)范。但國內對此方面的研究甚少,就目前國內尚無統(tǒng)一有效的糖尿病教育模式,如何積極引用國際上先進的教育方式進行本土化探討來拓展我國糖尿病教育模式的內容和方法,仍是我們今后的研究課題。

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