柴煒紅,楊文麗,呂曉菲

對于失去外科手術機會的惡性阻塞性黃疸病人,放療、化療的“減黃”效果較差[1]。介入治療,包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(PTCD)及膽道支架置入術可以快速有效地緩解阻塞,迅速“減黃”,糾正黃疸所導致的全身性損害,提高病人生存質量。大量文獻報道,介入治療已成為惡性阻塞性黃疸“減黃”治療的重要手段[2]。由于黃疸,病人常有明顯的心理恐慌以及生理上的痛苦,對于介入治療有一種迫切的期望,對術后變化較為敏感,能否在短時間內(nèi)平穩(wěn)恢復是醫(yī)患共同關心的問題?，F(xiàn)通過觀察分析介入手術并發(fā)癥及手術過程中的各個醫(yī)護環(huán)節(jié),探討并發(fā)癥的預防和護理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人46例,其中男27例,女19例;年齡47歲～81歲;糖尿病1例,平時正規(guī)降糖治療;2例長期高血壓病史,自訴血壓控制良好。經(jīng)影像學、實驗室檢查最終確診為惡性腫瘤,均伴有明顯的膽管擴張,所有病例術前分期均在M4以上,或有淋巴結或遠處轉移征象,均失去外科根治術機會。臨床表現(xiàn)有腹痛、腹脹、進行性加重黃疸、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、惡心、嘔吐等。

1.2 介入治療方法 病人平臥于介入治療床上,常規(guī)行劍突下及右側腹壁消毒,嚴格無菌操作,用21G膽道穿刺針,在 Siemens Angio-plus數(shù)字減影血管造影機透視下進行穿刺,刺中膽道拔出針芯后有膽汁從針鞘尾端淌出,注入少量造影劑確認針頭在膽道內(nèi),引入微導絲及外鞘,引流淤積的膽汁,并留取樣本進行細菌培養(yǎng),然后注入造影劑行膽道造影,明確阻塞部位、程度。15例狹窄部位開通成功后放置膽道內(nèi)支架,12例放置內(nèi)外引流管,19例因病情復雜置入外引流管行膽汁體外引流。

2 結果

39例平穩(wěn)度過圍術期,于術后24 h后出院。本組未出現(xiàn)術中嚴重并發(fā)癥,無圍術期死亡病例。術后,7例出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥,總發(fā)生率為15.2%,并發(fā)癥病程均3 d～7 d。穿刺部位滲血1例,加壓包扎,觀察 1 d后出血消失。局部疼痛 3例,給予鎮(zhèn)痛劑對癥處理,均在2 d內(nèi)恢復正常。膽系感染1例,術后第2天體溫38.5℃～39.0℃,經(jīng)引流管用生理鹽水20 mL+慶大霉素8×104U～16×104U行膽道沖洗,每日 3次,甲硝唑100 mL每日2次沖洗,監(jiān)測血常規(guī),3 d后血象開始降低,同步進行心理、生理護理,第4天體溫恢復正常。胸腔積液1例,于術后第3天胸透時偶然發(fā)現(xiàn)右側肋膈角消失,未予特殊處理,出院后2周復查胸水吸收。膽道或消化首出血1例,術后第2天病人出現(xiàn)黑便,給止血、消炎、保護胃黏膜等治療措施,1周后復查便潛血轉陰。

3 討論

3.1 惡性阻塞性黃疸介入治療的安全性 本組資料總體并發(fā)癥發(fā)生率15.2%,與文獻報道接近[3]。39例無并發(fā)癥者,平均住院日＜3 d,出現(xiàn)并發(fā)癥的7例也都在1周內(nèi)恢復正常,所以與其他治療方法相比,介入治療創(chuàng)傷小,恢復快,是一種較理想的姑息治療方法。

3.2 并發(fā)癥的原因 本組并發(fā)癥發(fā)生最多的是局部疼痛,分析可能為個體敏感程度不一所致,用鎮(zhèn)痛劑后均獲較好效果。1例穿刺點出血者,因主要是左側肝內(nèi)膽管擴張,而右側較輕,操作過程中反復多次穿刺,加上病人情緒不穩(wěn),配合欠佳,出血可能與此有關。1例膽系感染者,詳細追問病史,術前就有發(fā)熱,但未予重視,分析可能術前即存在感染基礎,術后加重。胸腔積液1例,文獻報道[4]有穿刺時損傷胸膜或反應性胸水等原因,本例穿刺部位略高,加上病人呼吸訓練不滿意,可能與胸膜損傷有關。膽道出血1例,本例為低位膽管阻塞,試行打通狹窄膽道時較困難,多次嘗試后成功,可能損傷膽道,術后第2天出現(xiàn)黑便。文獻報道,高膽紅素血癥,會引生凝血機制障礙、胃腸道黏膜受損等[5],這些可能會增加術后出膽道或消化道出血的可能性,所以本例未能明確確切的出血部位。本組1例糖尿病、2列高血壓病史者,并未出現(xiàn)并發(fā)癥,說明基礎病變對介入手術可能無明顯影響,由于本組例數(shù)尚少,有待進一步觀察。

3.3 惡性阻塞性黃疸介入治療并發(fā)癥的預防 從上述分析可以看出,阻塞性黃疸介入治療的并發(fā)癥發(fā)生的原因,有病情本身因素,如高膽紅素血癥,也有病人本身因素,如情緒、配合等,還有醫(yī)生的操作問題。所以,預防并發(fā)癥應從以下幾個環(huán)節(jié)入手:

3.3.1 術前準備 介入科醫(yī)生、護士,術前應認真查看相關檢查結果,包括血常規(guī),生化系列,凝血酶原時間檢查,影像學檢查等。做好造影劑過敏試驗;術前禁食禁飲4 h,常規(guī)用維生素K3止血藥3 d。病人焦慮恐懼,甚至悲觀失望。術前護理重點是向病人及家屬介紹介入治療的可行性、安全性、術中可能出現(xiàn)的情況、治療后的反應、手術方法和預期療效。本組1例病人情緒不穩(wěn),配合欠佳,結果出現(xiàn)穿刺部位出血。

3.3.2 術中環(huán)節(jié) 對于配合欠佳的病人,應盡量做好心理疏導,取得病人合作,以減少誤損傷;對于右側肝內(nèi)膽管擴張不明顯的病人,穿刺點盡量不要過高,防止胸膜損傷或出現(xiàn)氣胸;對于阻塞嚴重的病例,嘗試打通狹窄時,不可強行穿刺,不可強求成功,以免引起繼發(fā)損傷。

3.3.3 術后護理 囑病人平臥6 h～8 h,常規(guī)給膽道排泄性抗生素抗感染治療,并進行保肝補液,監(jiān)測生命體征,觀察皮膚鞏膜黃染改善情況,及時發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥,以便及早處理。術后24 h禁食有渣油膩食物,避免高纖維素食物以免引起支架管腔堵塞。對于外引流者觀察引流管通暢情況,避免扭曲打折,觀察并記錄引流物的量及性質,每天更換引流管。最后,保持穿刺點局部清潔干燥,及時更換敷料。

3.3.4 出院指導 放置引流管會給病人日常生活帶來不便,甚至引起病人的焦慮煩躁。所以,要做好與病人或家屬之間的溝通,使病人樹立信心。告知病人及家屬,日常生活中,引流袋應低于腰部,防膽汁反流引起感染;永久性引流者3個月～6個月更換引流管,發(fā)現(xiàn)引流物減少顏色變化應及時到醫(yī)院來解決,不可盲目沖洗。指導病人或家屬防止因瘙癢而抓破皮膚使癥狀加重。介入治療惡性阻塞性黃疸并發(fā)癥發(fā)生率較低,主要和操作技巧、病人配合、高膽紅素血癥等因素有關,提高操作水平,加強圍術期的護理,可明顯降低術后并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 毛燕君,許秀芳,楊繼金.介入治療護理學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:268-273.

[2] 夏永輝,徐克.晚期惡性阻塞性黃疸介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察和處理[J].中國介入放射學,2009,3(1):88-90.

[3] 李愛榮,張偉光.介入治療阻塞性黃疸的護理[J].吉林醫(yī)學,2007,10:336.

[4] 閆慧婷,車明.膽管癌雙介入術護理路徑的實施和探討[J].中國介入放射學,2009,3(1):102-103.

[5] 張學強,翟仁友.惡性梗阻性黃疸介入治療短期預后的多因素分析[J].介入放射學雜志,2009,11:256-257.