護(hù)理人員對(duì)姑息護(hù)理的認(rèn)知現(xiàn)狀

陳秀明,安力彬,李文濤

姑息護(hù)理可以為那些患無(wú)法治愈疾病的病人提供科學(xué)的、人性化的護(hù)理。21世紀(jì)人類惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),每年全球因此死亡的人數(shù)約520萬(wàn)人,大部分發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。目前,惡性腫瘤在我國(guó)已經(jīng)成為第一死亡原因。隨著癌癥、艾滋病等疾病患病人數(shù)急劇增多,人口日益老齡化,姑息護(hù)理服務(wù)對(duì)象逐步擴(kuò)大,對(duì)姑息護(hù)理的需求增加。而護(hù)理人員能否為病人及家屬提供高質(zhì)量的服務(wù),與其對(duì)姑息護(hù)理的認(rèn)知狀況密切相關(guān)。護(hù)士只有正確理解姑息護(hù)理的內(nèi)涵,掌握姑息護(hù)理的相關(guān)知識(shí)和技能,才能為病人及其家屬提供高質(zhì)量的護(hù)理。

1 國(guó)外護(hù)理人員姑息護(hù)理認(rèn)知狀況

1.1 對(duì)姑息護(hù)理的認(rèn)知源于姑息護(hù)理實(shí)踐 “姑息護(hù)理”這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)由加拿大Balfour Mount醫(yī)生在1977年首次提出,并于1989年被英國(guó)皇家護(hù)理學(xué)會(huì)(Royal College of Nursing Institute,RCN)護(hù)理專家組正式采用[1]。1990年世界衛(wèi)生組織(WHO)正式給姑息護(hù)理下了定義,并提出:鎮(zhèn)痛、控制癥狀和減輕精神心理、社會(huì)的創(chuàng)傷是其主要的任務(wù);緩解宗教的困擾是其主要的宗旨;使病人和他們的親人獲得盡可能的生活質(zhì)量是其目標(biāo)[2]。2002年世界衛(wèi)生組織對(duì)姑息護(hù)理的定義重新作了修訂[3],將姑息護(hù)理定義為對(duì)那些患無(wú)法治愈的疾病病人提供積極的整體護(hù)理,主要通過(guò)預(yù)防、評(píng)估和有效控制疼痛及其他軀體癥狀,處理心理、社會(huì)和精神方面的一系列問(wèn)題,最大可能地提高病人及其家屬的生活質(zhì)量。在加拿大、英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家,姑息護(hù)理經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展,積累了大量的理論與實(shí)踐研究成果,構(gòu)建了完善的姑息護(hù)理服務(wù)體系,在此基礎(chǔ)上護(hù)理人員通過(guò)姑息護(hù)理實(shí)踐其認(rèn)知開(kāi)始逐步提高。

1.2 姑息護(hù)理教育可提高護(hù)理人員的認(rèn)知水平 1990年WHO在姑息護(hù)理專業(yè)委員會(huì)的一份報(bào)告中指出:姑息護(hù)理實(shí)施的過(guò)程中遇到的困難主要是由于知識(shí)的缺乏造成的。2000年P(guān)roctor等[4]用姑息護(hù)理知識(shí)問(wèn)卷(palliative care quiz for nursing,PCQN)對(duì)455名澳大利亞護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示護(hù)理人員的姑息護(hù)理知識(shí)得分普遍偏低。隨著姑息護(hù)理的需求增加,姑息護(hù)理的教育也得到發(fā)展和完善。在加拿大,姑息護(hù)理作為一門專業(yè)學(xué)科,大部分醫(yī)學(xué)院校都開(kāi)設(shè)了姑息護(hù)理的課程。在美國(guó),2001年White等[5]對(duì)750名臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查的結(jié)果顯示,護(hù)士希望學(xué)校能提供有關(guān)溝通技巧的課程,尤其是關(guān)于如何與臨終病人和家屬進(jìn)行有效溝通。美國(guó)主要通過(guò)一些組織機(jī)構(gòu)來(lái)推動(dòng)姑息教育的發(fā)展,如姑息護(hù)理協(xié)會(huì)(HPNA)根據(jù)全科護(hù)士、高級(jí)實(shí)踐護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士和護(hù)士助理的姑息護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),設(shè)置了對(duì)各個(gè)層次護(hù)士的核心課程[6]。盡管如此,2007年美國(guó)的Ying等[7]對(duì)96名護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示只有34%的護(hù)理人員對(duì)于疼痛的替代療法有所了解。在歐洲,各個(gè)國(guó)家之間的姑息護(hù)理教育沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),歐洲姑息護(hù)理協(xié)會(huì)(European Association of Palliative Care,EAPC)提出了“歐洲姑息護(hù)理教育發(fā)展指南”,為姑息護(hù)理教育在歐洲的發(fā)展指明了方向[8]。2001年英國(guó)的Arber[9]應(yīng)用PCQN對(duì)大學(xué)三年級(jí)的護(hù)理本科生進(jìn)行姑息護(hù)理知識(shí)教育前后的比較。結(jié)果顯示,培訓(xùn)可以增加學(xué)生的姑息護(hù)理知識(shí),尤其是關(guān)于疼痛控制以及心理疏導(dǎo)方面的知識(shí),因此提倡在護(hù)理本科生中開(kāi)展姑息護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)課程。2005年 Susan[10]通過(guò)對(duì)姑息護(hù)理教育培訓(xùn)方案的研究,認(rèn)為姑息護(hù)理教育培訓(xùn)能明顯增加護(hù)理人員的知識(shí),還可以增加姑息護(hù)理實(shí)踐中的信心。

2 國(guó)內(nèi)護(hù)理人員姑息護(hù)理認(rèn)知現(xiàn)狀

2.1 姑息護(hù)理的認(rèn)知發(fā)展存在地區(qū)性差異 港澳臺(tái)地區(qū)的姑息護(hù)理發(fā)展較早,自20世紀(jì)80年代至今已形成了完整的服務(wù)模式,以標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程培養(yǎng)了一大批姑息護(hù)理專業(yè)人才,并通過(guò)學(xué)術(shù)團(tuán)體、培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)會(huì)議等方式積極推廣姑息護(hù)理的理念和相關(guān)知識(shí)[11]。在大陸,1998年林菊英主編的《社區(qū)護(hù)理》首次引進(jìn)了“姑息護(hù)理”的概念[12]。同年,天津醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院和渥太華護(hù)理學(xué)院合作應(yīng)用PCQN問(wèn)卷調(diào)查國(guó)內(nèi)45名醫(yī)護(hù)人員的姑息護(hù)理認(rèn)知情況,結(jié)果顯示國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員對(duì)姑息護(hù)理知識(shí)的掌握明顯不足[13]。由于各種條件限制,姑息護(hù)理在我國(guó)的發(fā)展很緩慢,這也是導(dǎo)致護(hù)理人員對(duì)姑息護(hù)理認(rèn)知水平較低的主要原因。2006年6月,姑息護(hù)理理論與技術(shù)國(guó)際研討會(huì)在浙江舉行,姑息護(hù)理開(kāi)始在部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展起來(lái)。同年,上海市逐步以全科團(tuán)隊(duì)形式在城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、郊區(qū)有條件的地區(qū)試點(diǎn),對(duì)病人及家屬提供專業(yè)、適當(dāng)、完善的姑息護(hù)理服務(wù)[14]。與此同時(shí),護(hù)士對(duì)姑息護(hù)理的認(rèn)知逐步提高。然而在中國(guó)很多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū),護(hù)理人員對(duì)姑息護(hù)理仍然認(rèn)識(shí)較少。

2.2 護(hù)理人員缺乏姑息護(hù)理的相關(guān)知識(shí)

2.2.1 姑息護(hù)理相關(guān)的心理學(xué)知識(shí)嚴(yán)重不足 李玲利等[15]對(duì)于不同組群的80名護(hù)理人員應(yīng)用PCQN問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,大部分護(hù)理人員對(duì)姑息護(hù)理的理論有了不同程度的了解,但對(duì)于病人的心理支持、對(duì)家屬喪親的悲哀反應(yīng)的支持都明顯不足。鄒敏[11]對(duì)上海市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理人員的知識(shí)和態(tài)度進(jìn)行調(diào)查,得到了相同的結(jié)果,而且指出護(hù)理人員知識(shí)水平主要受職務(wù)、學(xué)歷、科室、教育培訓(xùn)等因素影響。

2.2.2 控制疼痛的相關(guān)知識(shí)欠缺 世界衛(wèi)生組織癌痛治療專家委員會(huì)提出的癌痛藥物治療基本原則指出:首選口服鎮(zhèn)痛藥;采用疼痛藥物治療的“三階梯”方法;按照“時(shí)針”給藥,而不是按照“必要時(shí)”給藥[16]。鄒敏等[11,15]研究表明,醫(yī)護(hù)人員只是對(duì)與臨床工作密切相關(guān)的疼痛和癥狀控制方面的知識(shí)掌握得比較好,而在阿片類藥物和藥物成癮性方面的知識(shí)還很欠缺。

2.3 對(duì)姑息護(hù)理的內(nèi)涵理解不到位 姑息護(hù)理推崇“既不需加速死亡,也不應(yīng)延長(zhǎng)死亡”[17]。在充分注重病痛等癥狀控制及心理安慰的前提下,讓病人舒適安寧地自然死亡,從而擺脫極端痛苦的折磨,無(wú)痛苦地死去。2008年,鄭悅平等[18]對(duì)醫(yī)護(hù)人員的調(diào)查顯示,46.6%的人贊成對(duì)于臨終的病人應(yīng)“既不需加速死亡,也不應(yīng)延長(zhǎng)死亡”,53.4%的人不同意這一說(shuō)法,反映了醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨終關(guān)懷的哲理和內(nèi)涵缺乏深入了解。

2.4 缺乏姑息護(hù)理認(rèn)知的評(píng)價(jià)問(wèn)卷 目前國(guó)內(nèi)多數(shù)護(hù)士對(duì)姑息護(hù)理認(rèn)知的研究都是通過(guò)自制問(wèn)卷或是借鑒國(guó)外的量表進(jìn)行調(diào)查。自制的問(wèn)卷其信度和效度需要進(jìn)一步檢驗(yàn);而對(duì)于國(guó)外的量表,由于地域和文化的不同,應(yīng)用時(shí)可能偏離國(guó)情與文化背景,且翻譯人員本身也存在認(rèn)知與翻譯偏差,常會(huì)引起一些歧義。

3 影響護(hù)理人員對(duì)姑息護(hù)理認(rèn)知的因素

3.1 傳統(tǒng)死亡觀念的束縛 大多數(shù)中國(guó)人非常忌諱談?wù)撍劳鲞@個(gè)話題,認(rèn)為是不吉利的,據(jù)調(diào)查能“很公開(kāi)”地談?wù)撍劳銮闆r的僅占37%[19]。許多護(hù)士從心理上產(chǎn)生抵觸,導(dǎo)致不愿意參與照護(hù)臨終病人,甚至不愿意學(xué)習(xí)護(hù)理臨終病人的相關(guān)知識(shí),這是導(dǎo)致護(hù)士姑息護(hù)理認(rèn)知水平低的主要因素。

3.2 姑息護(hù)理教育和培訓(xùn)的影響 加拿大、英國(guó)等姑息護(hù)理發(fā)展比較完善的國(guó)家,都將姑息護(hù)理納入了護(hù)理教育的范疇。而國(guó)內(nèi)由于姑息護(hù)理目前尚屬于比較新的學(xué)科領(lǐng)域,還沒(méi)有將其列為專業(yè)課程,醫(yī)學(xué)院校也沒(méi)有設(shè)置與之相關(guān)的課程,護(hù)士對(duì)姑息護(hù)理的知識(shí)掌握較少。在工作中參加姑息護(hù)理知識(shí)及技能的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)也很少,獲得姑息護(hù)理教育和培訓(xùn)的主要渠道是通過(guò)參加國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)ｎ}講座,參加者多為護(hù)理管理者,普通護(hù)士參加的機(jī)會(huì)很少。

4 小結(jié)

隨著我國(guó)人口老齡化的不斷發(fā)展,患慢性疾病、癌癥等難以治愈疾病的人數(shù)逐年增多,社會(huì)對(duì)姑息護(hù)理的需求也逐漸增加。因而要改變傳統(tǒng)觀念,通過(guò)開(kāi)展姑息護(hù)理的教育和培訓(xùn),不斷提高護(hù)理人員的認(rèn)知水平,促進(jìn)姑息護(hù)理的全面開(kāi)展[20,21]。

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