徐錫平,馬麗麗,齊方梅

腮腺腫瘤是口腔頜面外科常見病之一,臨床上常采用手術(shù)治療,由于各種原因術(shù)后常發(fā)生面癱、涎瘺、積液、味覺出汗綜合征(Frey綜合征)及面部畸形不對(duì)稱等并發(fā)癥。回顧性分析2004年—2008年資料完整的腮腺腫瘤切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的120例病人資料,現(xiàn)將術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理介紹如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 本組 120例病人,其中男 64例,女 56例,年齡19歲～80歲,平均51歲。良性腫瘤102例,其中腮腺混合瘤76例(包括行第2次手術(shù)治療的6例復(fù)發(fā)病例),Warthin氏瘤20例,腮腺囊腫4例,腮腺血管瘤2例,惡性腫瘤 18例,其中黏液表皮樣癌10例,腺樣囊性癌6例,惡性混合瘤2例。位置:位于耳垂后及耳垂后下74例,耳前區(qū) 25例,腮腺深葉21例。

1.2 方法 常規(guī)采用經(jīng)耳屏前繞耳垂至下頜下緣的S形切口,切開皮膚、皮下組織至腮腺前緣,由分支逆向解剖面神經(jīng),結(jié)扎切斷腮腺導(dǎo)管,切除包括腫瘤的腮腺淺葉或全葉,對(duì)于直徑<2 cm的混合瘤及位于腮腺后下極的Warthin氏瘤,只解剖下頜緣支及下頰支,保留腮腺主導(dǎo)管完整,切除腫瘤及部分腮腺,術(shù)后創(chuàng)腔放置負(fù)壓引流球。

2 結(jié)果

術(shù)后發(fā)生面神經(jīng)損傷35例,發(fā)生率為29.17%,其中下頜緣支損傷30例,表現(xiàn)為口角歪斜;顳支損傷 5例,表現(xiàn)為鼻唇溝變淺;以上病例1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)17例,3個(gè)月后恢復(fù)10例,半年后恢復(fù)6例,遺留永久性面癱2例,發(fā)生率為1.7%。發(fā)生皮下積液8例,涎瘺7例,發(fā)生率為12.5%,皮下積液及涎瘺經(jīng)穿刺抽出或擠出積液,加壓包扎1周～2周后有12例痊愈;2例形成瘺管有持續(xù)滲出,經(jīng)反復(fù)搔刮換藥1個(gè)月后痊愈,1例積液反復(fù)持續(xù)半年經(jīng)小劑量放療后治愈。出現(xiàn)味覺出汗綜合征(Frey綜合征)18例,發(fā)生率為15.0%,其中半年后出現(xiàn) 10例,2年后出現(xiàn)8例。另外,腮腺淺葉及全葉切除后均出現(xiàn)較明顯的凹陷畸形。

3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.1 面神經(jīng)損傷 是腮腺區(qū)手術(shù)最容易發(fā)生的并發(fā)癥,因面神經(jīng)分支走行于腮腺深淺葉之間,切除腮腺過程中需解剖面神經(jīng),損傷機(jī)會(huì)比較大,所以發(fā)生率比較高。胡曉文等[1]報(bào)道,腮腺切除術(shù)后的暫時(shí)面癱發(fā)生率為41%;本組發(fā)生率為32.5%。面神經(jīng)麻痹的護(hù)理按醫(yī)囑給予維生素B12、維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥,同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行表情肌功能訓(xùn)練。如用力抬眉至不能抬高為止;用力皺眉至最大限度;用力閉眼,如不能完全閉合,可以用手指力量幫助,緊閉眼與輕閉眼交替進(jìn)行。一般3個(gè)月～6個(gè)月逐漸恢復(fù)。個(gè)別病人因病變范圍大,未能保留面神經(jīng)者,術(shù)后病人會(huì)出現(xiàn)眼瞼閉合不全,應(yīng)注意保護(hù)病人的眼睛,白天可滴氯霉素眼藥水或戴眼罩,也可用鹽水紗布覆蓋,夜間涂紅霉素眼膏,以防止發(fā)生暴露性角膜炎或結(jié)膜炎,出院后可囑病人戴墨鏡。

3.2 皮下積液和涎瘺 系殘存腺體繼續(xù)分泌,未能通過正常導(dǎo)管系統(tǒng)排入口內(nèi),潴留于創(chuàng)口內(nèi)所致。腮腺是一個(gè)多突起不規(guī)則腺體,完整切除不可能,殘留的腺體仍有分泌功能[2],常見原因是術(shù)中殘留腺泡過多,切斷腮腺組織時(shí),斷端或殘端未仔細(xì)縫合結(jié)扎,局部加壓包扎或負(fù)壓引流處理不當(dāng),造成皮瓣下涎液滯留,壓力過大則從切口處溢出形成瘺。由于腮腺區(qū)血供豐富,術(shù)中常用含少量腎上腺素的1%普魯卡因做局部注射,術(shù)后易出現(xiàn)反應(yīng)性血管擴(kuò)張性出血,加上殘留腺體仍會(huì)在一定時(shí)間內(nèi)分泌涎液以及摘除瘤體及腺體后均有空腔存在,預(yù)防發(fā)生皮下積液和瘺,術(shù)后必須引流[3]。引流管要保持通暢,翻身時(shí)健側(cè)臥位,避免扭曲、折疊、壓迫,妥善固定;同時(shí)密切觀察引流量、顏色、性質(zhì)的變化,一般12 h引流液不超過250 mL,色澤逐漸變淺,量由多到少。短時(shí)間內(nèi)引流量較大且色澤鮮紅,要警惕切口內(nèi)出血,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生采取措施。若引流液為乳白色牛奶狀時(shí),應(yīng)考慮乳糜漏,并報(bào)告醫(yī)生拔除負(fù)壓引流管,局部加壓包扎。本組有1例術(shù)后2 h內(nèi)引流量達(dá)300 mL,呈血性,立即解除負(fù)壓,及時(shí)通知醫(yī)生,行手術(shù)結(jié)扎血管止血并應(yīng)用止血藥物,更換術(shù)區(qū)敷料,加壓包扎,無繼發(fā)出血。同時(shí)囑病人忌食酸性刺激性食物,口服抑制唾液分泌藥物,如口服山莨菪堿,每日3次,飯前15 min,一般1周～2周都可治愈。近年來腮腺切除術(shù)后采用負(fù)壓引流,對(duì)比加壓包扎的正壓引流明顯降低了皮下積液及涎瘺的發(fā)生率[4]。

3.3 味覺出汗綜合征(Frey綜合征)也是腮腺切除術(shù)后比較常見的手術(shù)并發(fā)癥,常在手術(shù)后數(shù)周發(fā)病,其主要癥狀是當(dāng)咀嚼飲食或刺激唾液分泌時(shí)在患側(cè)的耳前下區(qū)皮膚出現(xiàn)出汗和發(fā)紅、發(fā)熱現(xiàn)象,停止進(jìn)食后,此現(xiàn)象會(huì)自動(dòng)消退。其原因一般認(rèn)為是被切斷的耳顳神經(jīng)再生時(shí),原支配腮腺分泌功能的副交感神經(jīng)纖維與被切斷的原支配汗腺和皮下血管的交感神經(jīng)末梢發(fā)生錯(cuò)位連接愈合,故當(dāng)咀嚼和味覺刺激時(shí)引起副交感神經(jīng)興奮,同時(shí)引起面部潮紅和出汗[1]。本組病例有5例發(fā)生。當(dāng)病人出現(xiàn)此現(xiàn)象時(shí)護(hù)士通過耐心細(xì)致的解釋和心理疏導(dǎo),使病人對(duì)此現(xiàn)象有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。

4 術(shù)后健康指導(dǎo)

鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng),以利于創(chuàng)口愈合及減少并發(fā)癥,進(jìn)食營養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食,禁食刺激性食物,特別是酸性食物,因酸性食物刺激腺體分泌活躍,易造成唾液潴留,影響傷口愈合,每次進(jìn)食后,均用生理鹽水漱口,以清除口腔內(nèi)的分泌物和食物殘?jiān)?清除口臭,預(yù)防口腔感染[5,6]。由于手術(shù)刺激面神經(jīng),部分病人會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹,應(yīng)安慰病人不必?fù)?dān)心,經(jīng)藥物治療或理療后可逐漸恢復(fù),對(duì)藥物治療者應(yīng)向其解釋用藥的目的、可能出現(xiàn)的藥物副反應(yīng),并指導(dǎo)其正確的服藥方法。

5 出院指導(dǎo)

勸病人戒除煙酒等不良嗜好,少食酸性食物,保持口腔衛(wèi)生,每日餐后用清水漱口,注意休息,面癱未完全恢復(fù)者,囑其繼續(xù)到門診進(jìn)行理療或用熱水袋、熱毛巾熱敷按摩患側(cè),眼瞼閉合不全者,出門可戴墨鏡,1個(gè)月后來院復(fù)查,以后每3個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查1次,連續(xù)復(fù)查2次,如有異常情況,可隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)查,同時(shí)請(qǐng)病人留下電話號(hào)碼和聯(lián)系方式,以便對(duì)其身體狀況進(jìn)行追蹤觀察。

[1]胡曉文,歐陽喈.腮腺切除術(shù)面神經(jīng)功能損傷[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2000,14(2):121-122.

[2]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:758-760.

[3]張引成,李家偉,馬東,等.腮腺切除術(shù)中面神經(jīng)的解剖和觀測[J].中華燒傷外科雜志,1997,13(5):345.

[4]梁利榮,趙士芳,楊為江,等.腮腺術(shù)后負(fù)壓引流與正壓引流的對(duì)比研究[J].口腔醫(yī)學(xué),2003,23(6):356-357.

[5]林桂蘭.利多卡因溶液含嗽治療鼻咽癌放療后口腔潰瘍的療效觀察[J].家庭護(hù)士,2008,6(9A):2262.

[6]欒鳳蘭.金因肽與銀爾通含漱液聯(lián)合治療放射性口腔黏膜反應(yīng)的效果觀察[J].家庭護(hù)士,2008,6(2B):428.