□文/霍麗偉 孫勁峰

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要提供者，承擔(dān)著9億多農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)工作。村級(jí)衛(wèi)生所是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)最基本的單位，而鄉(xiāng)醫(yī)則是農(nóng)村衛(wèi)生隊(duì)伍的主要力量，處在衛(wèi)生戰(zhàn)線的最前沿，主要擔(dān)負(fù)著對(duì)農(nóng)村常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷治療，還擔(dān)負(fù)著兒童計(jì)劃免疫、婦幼保健、健康知識(shí)宣傳等公共衛(wèi)生工作，后來(lái)的防治非典、禽流感等，最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生也承擔(dān)了大量的工作。但目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍由于缺乏完善的報(bào)酬機(jī)制而處于不穩(wěn)定狀態(tài)，部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生流失現(xiàn)象嚴(yán)重。了解鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入現(xiàn)狀和影響因素，分析現(xiàn)行鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬機(jī)制中存在的問(wèn)題，對(duì)于促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)具有重要意義。

一、鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入來(lái)源

幾十年來(lái)，廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生扎根基層，履行人道主義職責(zé)，默默無(wú)聞地為村民解除病痛，搶救了無(wú)數(shù)的生命。同時(shí)，還積極參與各項(xiàng)公共衛(wèi)生及預(yù)防保健任務(wù)，中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)取得可喜的成就，其中就有鄉(xiāng)醫(yī)的一份功勞。

鄉(xiāng)醫(yī)的收入來(lái)源主要指的是從事醫(yī)療活動(dòng)所得的收入，主要來(lái)源于以下幾個(gè)方面：預(yù)防保健收入、上級(jí)和村委會(huì)的補(bǔ)助、藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入和其他收入等。

（一）預(yù)防保健收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生的年防保收入占到全年從醫(yī)收入的10%左右，所占用的工作時(shí)間占全年業(yè)務(wù)工作時(shí)間的11%左右，防保工作時(shí)間占全年業(yè)務(wù)工作時(shí)間的10%～20%的人最多，占40%左右，防保工作時(shí)間在全年業(yè)務(wù)工作時(shí)間10%以下的人數(shù)占到35%，有25%的人防保工作時(shí)間占全年業(yè)務(wù)工作時(shí)間的20%以上。

（二）上級(jí)和村委會(huì)的補(bǔ)助。鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得上級(jí)補(bǔ)助占全國(guó)醫(yī)療收入的比例平均為0.5%，村民委員會(huì)補(bǔ)助平均占6%，半數(shù)以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生未獲得村民委員會(huì)的補(bǔ)助。

（三）藥品收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生的藥品收入占全年從醫(yī)收入的比例平均是60%，30%的人藥品收入低于全年醫(yī)療收入的30%，藥品收入占全年醫(yī)療收入50%～90%的居多。

（四）醫(yī)療服務(wù)收入。鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)收入占全年從醫(yī)收入的比例平均為28.5%，25%的人醫(yī)療服務(wù)收入占全年從醫(yī)收入的10%以下，一半以上的服務(wù)收入占全年從醫(yī)收入的10%～40%之間。

（五）其他收入。其他收入占全年從醫(yī)收入1%～2%，調(diào)查發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)人沒(méi)有其他收入，比例占到總?cè)藬?shù)的78%左右。

據(jù)調(diào)查，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入在農(nóng)村排序位次還是比較靠前的，50%以上的家庭處于同村前20%，75%的家庭位于本村前40%。

二、鄉(xiāng)村醫(yī)生收入影響因素分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)收入的因素主要包括地區(qū)、性別、年齡、文化程度、有無(wú)職稱、是否接受醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷教育、有無(wú)其他收入、有無(wú)土地、有無(wú)養(yǎng)老保險(xiǎn)、是否享有補(bǔ)助等。東部和中部地區(qū)、男性、文化程度高、有職稱、有養(yǎng)老保險(xiǎn)、享有補(bǔ)助的鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療收入較高。

相反，在西部地區(qū)，特別是在一些偏遠(yuǎn)山區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件落后、當(dāng)?shù)鼐用袷杖胨狡鸵约案骷?jí)政府財(cái)政在醫(yī)療事業(yè)上撥付明顯不足等眾多因素共同作用，導(dǎo)致了西部地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入普遍偏低，在一些地方甚至出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入只能維持個(gè)人日常生活的情況，對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展極為不利。為了解決鄉(xiāng)村醫(yī)生收入偏低的問(wèn)題，筆者認(rèn)為，必須建立相應(yīng)的機(jī)制以保障和提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)保障體系。

三、相關(guān)制度的建立

（一）建立合理的報(bào)酬模式。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究表明：一旦醫(yī)務(wù)人員的收入是基于按服務(wù)收費(fèi)，那么會(huì)刺激醫(yī)務(wù)人員提供更多的服務(wù)和采取更多的治療手段，這就會(huì)產(chǎn)生一種現(xiàn)象：誘導(dǎo)需求。在鄉(xiāng)村醫(yī)生失去集體的補(bǔ)貼后，就會(huì)在服務(wù)收費(fèi)和藥品的批零差價(jià)上尋求補(bǔ)償，當(dāng)這些成為報(bào)酬的主要渠道時(shí)，不可能不對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)行為產(chǎn)生影響。三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大支柱，也是我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生低投入、高效益的基本模式。鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)著農(nóng)村人口的醫(yī)療、預(yù)防、保健、計(jì)劃生育、愛(ài)國(guó)衛(wèi)生等多方面的任務(wù)，他們的行醫(yī)行為直接影響著農(nóng)民的健康水平，而影響鄉(xiāng)村醫(yī)生行為的主要因素之一是報(bào)酬。合理的報(bào)酬結(jié)構(gòu)是提高鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量的重要保證。建議對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行“工資＋獎(jiǎng)金”的報(bào)酬模式，即按鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)職務(wù)、醫(yī)齡、崗位工作效益等實(shí)行有層次的結(jié)構(gòu)工資制；另外，以醫(yī)療預(yù)防保健工作質(zhì)量（如合理的處方用藥、醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量、從事防保工作數(shù)量和質(zhì)量等）作為分發(fā)獎(jiǎng)金的依據(jù)。同時(shí)，嚴(yán)格實(shí)行獎(jiǎng)懲制度，加強(qiáng)門診登記、處方用藥、就診轉(zhuǎn)診等制度的監(jiān)督管理工作。最終建立以調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬結(jié)構(gòu)、保證基本報(bào)酬和調(diào)控激勵(lì)機(jī)制的干預(yù)措施，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)行為由單純醫(yī)療型逐步向醫(yī)療預(yù)防保健型轉(zhuǎn)變。

（二）提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療收入。進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)整頓和改革，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生實(shí)行考核，合格后才允許上崗，對(duì)考核不合格者給予取締或進(jìn)行培訓(xùn)，以保證在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生的質(zhì)量及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而保證收入；提高預(yù)防保健補(bǔ)助，以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生從事預(yù)防保健工作的積極性，同時(shí)實(shí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生責(zé)任制，不斷提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)和醫(yī)療保健技能，嚴(yán)格要求鄉(xiāng)村醫(yī)生在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上完成農(nóng)村醫(yī)療預(yù)防保健工作；在上級(jí)和村集體經(jīng)濟(jì)允許的情況下，盡量增加對(duì)村衛(wèi)生室的投入和對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助，以加強(qiáng)村衛(wèi)生室的硬件建設(shè)，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)條件；適當(dāng)調(diào)整鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬中各項(xiàng)收入的比例，逐步提高勞務(wù)收入，降低藥品收入，以阻止鄉(xiāng)村醫(yī)生“重藥、輕醫(yī)”現(xiàn)象的繼續(xù)發(fā)展，同時(shí)必須進(jìn)行藥品質(zhì)量監(jiān)控，理順?biāo)幤焚?gòu)銷渠道，保證農(nóng)村藥品質(zhì)量，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，保證廣大農(nóng)民群眾的健康和利益。

（三）建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)保險(xiǎn)制度。目前，對(duì)城市職工的社會(huì)保險(xiǎn)制度已經(jīng)比較完善。但在建立健全對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會(huì)保險(xiǎn)制度方面還比較滯后和薄弱。只有建立健全相關(guān)制度，才能真正解除廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，讓其全身心地投入到基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中?？紤]到衛(wèi)生事業(yè)特別是基層衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，可由各級(jí)政府及上級(jí)主管單位按比例出資為鄉(xiāng)村醫(yī)生購(gòu)置較高的社會(huì)保險(xiǎn)。

（四）建立有效激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育。醫(yī)生這個(gè)職業(yè)關(guān)乎無(wú)數(shù)百姓的幸福，要不斷推進(jìn)和諧社會(huì)向前發(fā)展就必須首先保證國(guó)民有一個(gè)強(qiáng)健的身體，就從客觀上要求醫(yī)生要不斷提高其專業(yè)水平和職業(yè)操守。目前的現(xiàn)狀是，城市大型醫(yī)院醫(yī)生的繼續(xù)教育制度比較完善，但是一些基層醫(yī)療單位尤其是鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育明顯不足，在一些經(jīng)濟(jì)落后的地方，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育甚至是空白。要實(shí)行對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育必須首先壯大鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍，只有當(dāng)基數(shù)達(dá)到足夠大以后，才能在保證基層衛(wèi)生事業(yè)順利進(jìn)行的同時(shí)，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行分時(shí)、分批的繼續(xù)教育。對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的繼續(xù)教育可采用黨校教育的模式，建立專門的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生脫產(chǎn)學(xué)習(xí)相關(guān)的技術(shù)及理論知識(shí)。在培訓(xùn)前還可以對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓(xùn)資格進(jìn)行一定的選拔。這樣，既能在鄉(xiāng)村醫(yī)生中形成競(jìng)爭(zhēng)，提高他們的工作積極性，又能不斷提高其技術(shù)即理論水平。對(duì)提高基層的醫(yī)療水平能起到極大的推動(dòng)作用。需要提出的是：培訓(xùn)后的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，避免部分鄉(xiāng)村醫(yī)生以繼續(xù)教育為跳板，在完成相關(guān)教育后離開其原來(lái)的工作崗位到福利待遇更高、環(huán)境更好的醫(yī)療單位工作，造成優(yōu)秀基層醫(yī)療人員的流失，與開設(shè)繼續(xù)教育的初衷背道而馳。

（五）當(dāng)?shù)卣畱?yīng)根據(jù)具體情況，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作環(huán)境，并制定有針對(duì)性的照顧政策。只有政府把解決鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)職、生活待遇、養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等項(xiàng)問(wèn)題擺上議事日程，解除其后顧之憂，吸引和鼓勵(lì)年輕鄉(xiāng)醫(yī)扎根基層，為人民群眾服務(wù)，避免出現(xiàn)由于收入低，鄉(xiāng)醫(yī)棄醫(yī)改行，部分村級(jí)衛(wèi)生所關(guān)門停辦的局面；只有政府加大對(duì)村級(jí)衛(wèi)生所建設(shè)的投入，將村級(jí)衛(wèi)生所建設(shè)納入新農(nóng)村建設(shè)規(guī)劃，逐年加大投入，才能改變目前村級(jí)衛(wèi)生所房屋破舊、設(shè)備簡(jiǎn)陋、缺醫(yī)少藥的情況。

四、結(jié)論

眾所周知，赤腳醫(yī)生、合作醫(yī)療和縣鄉(xiāng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)體系是中國(guó)人民的偉大創(chuàng)舉，他們?cè)诟淖冝r(nóng)村缺醫(yī)少藥和貧困落后的面貌、改善億萬(wàn)農(nóng)民的生活和身心健康狀況、發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)等方面發(fā)揮著重要作用。改革開放以來(lái)，一方面“赤腳醫(yī)生”的名稱轉(zhuǎn)變?yōu)椤班l(xiāng)村醫(yī)生”，另一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生的從業(yè)環(huán)境、服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式都發(fā)生重大結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，而政府的相關(guān)政策、法規(guī)嚴(yán)重滯后，致使鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成為衛(wèi)生政策研究和衛(wèi)生體制改革的薄弱環(huán)節(jié)，成為構(gòu)建和諧社會(huì)的社會(huì)性障礙。政府和相關(guān)部門應(yīng)加快建立相關(guān)機(jī)制，切實(shí)保障鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法權(quán)益。

[1]熊太茂，王禮就.村級(jí)衛(wèi)生人員報(bào)酬及其影響因素研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，1994.

[2]蘇錦英，高倩.我國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療收入現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008.8.

[3]李新民，曾慶義，李敬軍.正確對(duì)待抓好用好——對(duì)加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的拙見(jiàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004.7.