巫一中

C反應(yīng)蛋白 (C-reactive protein,CRP)是機(jī)體炎癥、感染或損傷時(shí)產(chǎn)生的一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白,它的升高提示機(jī)體許多炎性反應(yīng)事件的發(fā)生,CRP是反映炎癥反應(yīng)的可靠而敏感的指標(biāo)[1]。CRP目前已被廣泛地應(yīng)用于細(xì)菌感染性疾病、內(nèi)分泌及心血管等系統(tǒng)的炎性疾病的早期診斷與鑒別診斷、各種炎性反應(yīng)過(guò)程與組織損傷及其恢復(fù)期的監(jiān)測(cè)、抗感染療效判定以及預(yù)后評(píng)估等方面。本文就近年來(lái) CRP臨床應(yīng)用綜述如下。

1 CRP分子及生物學(xué)特性

CRP由 Tillett等[2]于 1930年研究發(fā)現(xiàn),由于其能與肺炎雙球菌 C多糖發(fā)生沉淀反應(yīng)而命名。電子顯微技術(shù)和 X線衍射技術(shù)顯示人 CRP分子由 5個(gè)相同的非糖基化多肽亞基以非共價(jià)形式連接而成的循環(huán)對(duì)稱五球體,每個(gè)亞基均包含了 206個(gè)氨基酸殘基及 18個(gè)氨基酸殘基的信號(hào)肽,其相對(duì)分子量約為 118000Da[3]。CRP主要由肝臟合成,電泳分布于 β區(qū)帶,CRP廣泛分布于血液、胸腔積液及腹水。生理?xiàng)l件下,CRP體內(nèi)的合成速率很低,血清 CRP含量也低,其濃度在一定范圍保持相對(duì)穩(wěn)定,基線 CRP濃度一般無(wú)明顯的時(shí)間或季節(jié)的周期隆變化[4-5];但是,當(dāng)急性心肌梗死、感染、膿毒血癥及外科手術(shù)時(shí),由于受到白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子的刺激,CRP合成速率迅速增加,并大量 CRP釋放入血,因此血漿 CRP水平急劇升高達(dá)正常值的 20～50倍。一般而言,血漿 CRP在組織損傷 6h后開(kāi)始升高,48h內(nèi)達(dá)到峰值。此后,當(dāng)致病因素清除后,CRP血漿濃度也隨之下降,并恢復(fù)正常。目前,盡管人們對(duì) CRP的生物學(xué)功能還不十分清楚,但通常認(rèn)為其屬于一種清除蛋白,主要功能與宿主先天防御和抗炎有關(guān),其作用途徑包括:激活補(bǔ)體系統(tǒng)、提高調(diào)理作用、增加 T細(xì)胞輔助功能及抑制血小板磷脂酶以減少炎性遞質(zhì)釋放[6]。

2 CRP的測(cè)定

在早期研究中,Tillet等[2]根據(jù)凝集反應(yīng)原理,將患者血清與肺炎雙球菌混合于試管中,通過(guò)肉眼觀察凝集現(xiàn)象的有無(wú)來(lái)做感染的定性判斷,后來(lái) Anderson等[7]利用兔抗 CRP血清建立了毛細(xì)血管沉淀試驗(yàn),并以此做 CRP定性或半定量檢測(cè),但這些早期的測(cè)定方法比較粗糙,加上靈敏度及可靠性較差等原因,很快被膠乳凝集試驗(yàn)等更為靈敏且可靠的方法所取代。目前,CRP測(cè)定方法主要有瓊脂擴(kuò)散沉淀法、乳膠凝集試驗(yàn)、速率散射比濁法、免疫透射比濁法及免疫標(biāo)記技術(shù)等,其基本原理是利用特異性 CRP抗體與患者血清 CRP反應(yīng),根據(jù)形成的沉淀環(huán)直徑、凝集程度或呈色反應(yīng)來(lái)判斷 CRP的量。另外,高敏 CRP(hs-CRP)是近年來(lái)心血管領(lǐng)域尤為重視的一項(xiàng)指標(biāo),事實(shí)上,所測(cè)定的 hs-CRP與普通的 CRP為同一物質(zhì),只是因臨床需要而采取了更靈敏的檢測(cè)方法而已[8]。為適應(yīng)患者床邊 CRP監(jiān)測(cè)的要求,小型便攜式全血 CRP測(cè)定儀及商品試劑盒近年來(lái)已應(yīng)用臨床,由于該類方法靈敏度高、標(biāo)本用量少、可測(cè)范圍廣、操作簡(jiǎn)便及攜帶方便,因而受到臨床的歡迎[9]。

3 CRP的臨床應(yīng)用

3.1 在感染性疾病的診斷及鑒別診斷中的應(yīng)用 感染性疾病主要包括多種原因引起的急、慢性炎癥性疾病,此時(shí)炎性遞質(zhì)或組織損傷物質(zhì)已大量入血,引起免疫反應(yīng),IL-6及腫瘤壞死因子等刺激肝細(xì)胞,CRP合成水平因而增加。研究已表明,在急、慢性細(xì)菌感染過(guò)程中,多數(shù)細(xì)菌感染均可引起血清CRP水平的明顯升高,當(dāng) CRP＞40mg/L時(shí),臨床上可基本確定存在細(xì)菌感染,且 CRP水平與感染程度呈正相關(guān)[10],而病毒感染時(shí)的 CRP水平一般無(wú)太大改變,陽(yáng)性率很低。有研究表明,血清 CRP檢測(cè)用于細(xì)菌感染早期診斷的敏感性達(dá) 74%,特異性達(dá) 89%,故可用作判斷細(xì)菌感染的首選指標(biāo)[11]。另有研究發(fā)現(xiàn),CRP在革蘭陽(yáng)性腦膜炎腦脊液中變化不明顯。但在革蘭陰性腦膜炎腦脊液中卻顯著升高,因此 CRP的這種差異有助于腦膜炎腦脊液革蘭陽(yáng)性病原菌與革蘭陰性病原菌的鑒別診斷[12]。

3.2 創(chuàng)傷及外科術(shù)后的監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷 組織創(chuàng)傷或外科手術(shù)易引起免疫功能的損傷,從而使繼發(fā)性感染率幾率增加。一般情況下,組織創(chuàng)傷或術(shù)后 24～48h血清 CRP達(dá)到峰值,若無(wú)繼發(fā)性感染,CRP值將 5～7d內(nèi)下降并趨于正常,倘若 5～7d后血清 CRP值仍未能恢復(fù)到正常范圍,甚至急劇上升,這往往提示有某種并發(fā)感染存在[13]。因此,監(jiān)測(cè)血清 CRP變化有助于了解組織感染和術(shù)后并發(fā)癥情況、這對(duì)指導(dǎo)術(shù)后抗感染合理用藥及病情預(yù)后評(píng)估也是十分有益的。

3.3 在婦產(chǎn)科學(xué)中的應(yīng)用 由于婦科炎性反應(yīng)性疾病與非炎性反應(yīng)性疾病患者 CRP含量存在明顯差異,血清 CRP的改變比白細(xì)胞的變化更符合臨床療效觀察,血清 CRP有助于婦科炎性反應(yīng)性疾病與非炎性反應(yīng)性疾病的鑒別診斷,動(dòng)態(tài)檢測(cè)CRP變化對(duì)療效判斷有一定價(jià)值[10,14]。余莉[15]通過(guò)回顧性分析 84例早產(chǎn)孕婦的臨床資料發(fā)現(xiàn),亞臨床絨毛膜羊膜炎組產(chǎn)婦的血清 CRP水平明顯高無(wú)亞臨床絨毛膜羊膜炎組 (P＜0.05),這說(shuō)明監(jiān)測(cè)孕婦血清 CRP濃度變化有助于亞臨床型絨毛膜羊膜炎的早期診治。

3.4 在內(nèi)分泌疾病方面的應(yīng)用 最近,一項(xiàng)旨在觀察炎癥標(biāo)志物 CRP與 2型糖尿病相關(guān)性研究表明,血清 CRP處于初始基線 CRP值以上的婦女未來(lái)糖尿病事件的危險(xiǎn)度是初始基線CRP值以下婦發(fā)的 15.7倍[16]。Tabak AG等[17]研究發(fā)現(xiàn),CRP在新診斷的糖尿病或已診斷為糖尿病的患者中明顯增高,而在非糖尿病或伴有空腹血糖異常者中 CRP正常,即使校正體質(zhì)量指數(shù)因素后,糖尿病患者 CRP水平仍較高。國(guó)內(nèi)包曹歆[18]研究認(rèn)為,糖尿病腎病的發(fā)生與炎癥存在明顯相關(guān)性,血清 CRP升高可作為早期糖尿病腎病的指標(biāo)之一。

3.5 在動(dòng)脈粥樣硬化及心血管疾病中的應(yīng)用 心血管疾病的主要病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化 (AS),而后者是由多因素參與并伴隨著組織損傷的慢性進(jìn)行性炎癥過(guò)程。盡管早期研究認(rèn)為CRP只是一個(gè)血管炎性標(biāo)志物,但后來(lái)多數(shù)研究證實(shí),CRP參與了 AS炎癥過(guò)程,是 AS及心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[19-22]。同時(shí),目前已有大量的研究也表明,hs-CRP水平可預(yù)測(cè)穩(wěn)定及不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死恢復(fù)期以及血運(yùn)重建術(shù)后患者的未來(lái)心血管事件[1,21-22]。一項(xiàng)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患 (ACS)患者入院時(shí)及 6個(gè)月后的 CRP變化的研究表明,非 ST段抬高 ACS患者 CRP值從基線到隨訪期呈現(xiàn)下降趨勢(shì),且 6個(gè)月內(nèi)無(wú)心臟事件發(fā)生,而在隨訪的 3年里,大部分 CRP值高于基線水平 60%的 ACS患者均發(fā)生過(guò)心臟事件[23]。

3.6 在其他疾病方面的應(yīng)用 目前,CRP除了應(yīng)用于全身感染性疾病和組織創(chuàng)傷外,在諸如器官移植、新生兒肺炎、肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、自身免疫性疾病及惡性腫瘤等疾病方面的應(yīng)用也日益受到重視,而把 CRP納入亞健康人群的常規(guī)體檢項(xiàng)目,用于自然人群的篩查和流行病學(xué)的研究也可能成為一種趨勢(shì)。

4 小結(jié)

盡管 CRP是一個(gè)無(wú)特異性的炎性標(biāo)志物。但其濃度上升提示機(jī)體許多炎性反應(yīng)事件的發(fā)生。目前,CRP在感染性疾病的診斷及鑒別診斷、組織創(chuàng)傷及手術(shù)后感染的監(jiān)測(cè)、婦產(chǎn)科疾病、心血管疾病及慢性阻塞性肺疾病的診斷、監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等方面得到廣泛應(yīng)用。隨著人們對(duì) CRP研究的深入以及檢測(cè)技術(shù)的不斷提高,CRP的臨床應(yīng)用前景和應(yīng)用價(jià)值將得到進(jìn)一步提升。

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