李春蘭 王志蓮 高麗霞 張桂蘭 李靜 李榮君

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濱州 256603)

隨著人口老齡化和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,關(guān)節(jié)手術(shù)技術(shù)不斷提高,采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病日益增多。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛及強(qiáng)直或屈曲、攣縮等疾病的有效方法,它不但能解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛,還可糾正關(guān)節(jié)畸形,改善患膝關(guān)節(jié)的功能,但由于術(shù)后患者功能鍛煉康復(fù)不及時(shí),可導(dǎo)致肢體功能受限,不同程度地影響著患者的日常生活和社會(huì)活動(dòng)能力,易出現(xiàn)各種并發(fā)癥及肢體殘疾和殘障。在住院日縮短,康復(fù)逐漸走向家庭的今天,有針對(duì)性地對(duì)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施家庭護(hù)理干預(yù),幫助患者早日康復(fù),可提高患者的生活質(zhì)量 。的損害。兩組人口學(xué)資料比較(表1)。

表1 兩組一般人口學(xué)資料比較

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年6月～2008年5月在我院行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院病人,隨機(jī)分為觀察組(30例)和對(duì)照組(30例)。其中骨性關(guān)節(jié)炎36例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎14例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10例;術(shù)前合并高血壓35例,冠心病10例,糖尿病6例,慢性支氣管炎9例。不同程度關(guān)節(jié)疼痛病史5～24年,關(guān)節(jié)畸形,經(jīng)X線拍片和CT、MRI檢查示:關(guān)節(jié)均有不同程度

從表1可見:兩組患者在年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等主要資料經(jīng)均衡性分析,各因素間差異無顯著意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組均在手術(shù)后出院前由?？谱o(hù)士行術(shù)后康復(fù)及日常生活注意事項(xiàng)的健康教育,并發(fā)放指導(dǎo)手冊1份 。2組患者均在出院前及出院后6個(gè)月進(jìn)行1次日常生活活動(dòng)能力狀況問卷調(diào)查,對(duì)照組出院后為傳統(tǒng)的家庭療養(yǎng),定期復(fù)診,不施予家庭護(hù)理干預(yù);觀察組在出院后即進(jìn)行家庭護(hù)理干預(yù),出院后2周內(nèi)進(jìn)行家庭訪視1次,每月電話訪視1次,每2個(gè)月家訪1次,3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查1次,患者和家屬可隨時(shí)來電話咨詢 。

1.2.2 干預(yù)內(nèi)容

1.2.2.1 健康教育 采取口頭宣教、動(dòng)作示范以及提供書面教育材料(人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)指南手冊)相結(jié)合的方式。教育內(nèi)容包括:(1)日常生活指導(dǎo):衣著、沐浴、飲食、活動(dòng)及工作中的注意事項(xiàng);(2)患肢功能鍛煉的方法及時(shí)間;(3)助行器及拐杖的使用方法。(4)關(guān)節(jié)僵硬形成的原因及預(yù)防;(5)性生活指導(dǎo)。

1.2.2.2 心理干預(yù) 耐心傾聽病人及家屬的訴說,深入了解病人的心理狀況,有針對(duì)性地進(jìn)行心理干預(yù),增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 測量方法 干預(yù)前后分別測評(píng)病人的功能訓(xùn)練效果、生活質(zhì)量。

1.2.3.1 采用1989年美國膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)一套新的HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)測評(píng)病人的功能訓(xùn)練效果[1]。它分為膝評(píng)分和功能評(píng)分兩部分,各100分。膝評(píng)分:活動(dòng)范圍和穩(wěn)定性占50分,疼痛占50分,如有屈曲角度、伸直滯缺和對(duì)線不良,根據(jù)嚴(yán)重程度,扣除相應(yīng)分值;功能評(píng)分:行走能力占50分,上下樓的能力占50分,若行走輔助,扣除相應(yīng)分值。關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn):大于85分為優(yōu),70～84分為良,60～69分為中,低于59分為差。

1.2.3.2 病人的生活質(zhì)量測量工具為由李凌江編制修訂的綜合生活質(zhì)量評(píng)定問卷(General Quality of Life Inventory,GQOLI)[2]。經(jīng)大樣本社區(qū)人群測試后證明具有較好的信度、效度與敏感度。包括軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活條件4個(gè)維度16個(gè)因子64個(gè)條目。每個(gè)因子包含一些客觀狀態(tài)條目與主觀滿意度條目,以累積得分法計(jì)分,評(píng)分越高,生活質(zhì)量越好。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析 。軀體健康、心理健康、社會(huì)功能、物質(zhì)生活條件4個(gè)維度呈正態(tài)分布,以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差來描述;采用χ2檢驗(yàn)比較兩組人口學(xué)資料分布的均衡性及兩組功能訓(xùn)練效果;采用配對(duì)t檢驗(yàn)(正態(tài)分布資料)比較兩組病人生活質(zhì)量差異;以P＜0.05表示差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較(表2)

表2 干預(yù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較

從(表2)可見,兩組患者HSS評(píng)分比較,差異有顯著意義(P均＜0.05),觀察組功能恢復(fù)明顯好于對(duì)照組。

2.2 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量比較(表3)

表3 干預(yù)后兩組患者生活質(zhì)量比較(分,ˉx±s)

干預(yù)前兩組生活質(zhì)量各維度比較差異無顯著意義(P＞0.05);干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量軀體健康維度及心理維度得分均高于對(duì)照組,差異有顯著意義(P＜0.05);社會(huì)功能維度得分除社交與社會(huì)支持、婚姻與家庭無差異外,其余得分高于對(duì)照組,差異有顯著意義(P＜0.05);物質(zhì)生活維度得分兩組差異無顯著意義(P＞0.05)。

2.3 觀察組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(表4) 觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量各維度得分除住房、經(jīng)濟(jì)狀況、社區(qū)服務(wù)、生活環(huán)境、社會(huì)支持4個(gè)因子外,均高于干預(yù)前,差異有顯著意義(P＜0.05)。

2.4 對(duì)照組兩次測評(píng)結(jié)果比較 對(duì)照組第2次測評(píng)生活質(zhì)量各維度得分與第1次比較差異無顯著意義(P＞0.05)。

表4 觀察組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s)

表4 觀察組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(±s)

維度 對(duì)照組 觀察組 t值 P值身體健康維度睡眠與精力 11.78±2.30 15.25±3.62 5.278 ＜0.01身體不適感 12.12±2.78 14.34±2.86 4.356 ＜0.01進(jìn)食與性生活 13.31±2.15 15.02±2.79 2.468 ＜0.05軀體運(yùn)動(dòng)與感官 11.93±1.79 14.87±2.28 3.126 ＜0.01心理健康維度精神緊張度 12.59±2.22 14.69±2.71 4.217 ＜0.01正負(fù)性情感 11.60±1.90 14.99±3.82 4.807 ＜0.01認(rèn)知功能 13.96±2.27 15.08±3.23 2.260 ＜0.05自尊 13.91±1.79 15.15±3.08 2.709 ＜0.05社會(huì)功能維度社交與社會(huì)支持 15.71±2.74 14.88±2.53 1.237 ＞0.05娛樂與學(xué)習(xí) 11.61±1.81 14.11±2.87 3.895 ＜0.01工作 12.01±2.21 14.85±3.16 3.421 ＜0.01婚姻與家庭 14.98±1.85 15.99±2.71 2.209 ＜0.05物質(zhì)生活維度住房 15.36±6.47 15.47±7.11 0.195 ＞0.05經(jīng)濟(jì)狀況 10.39±3.37 11.03±3.35 1.230 ＞0.05社區(qū)服務(wù) 12.04±2.72 11.76±2.68 1.356 ＞0.05生活環(huán)境 13.45±2.69 13.42±3.14 0.574 ＞0.05

3 討論

3.1 實(shí)施院外護(hù)理干預(yù),使病人掌握了康復(fù)訓(xùn)練的方法及自我護(hù)理知識(shí),提高了康復(fù)訓(xùn)練效果 通過家庭護(hù)理干預(yù),專業(yè)護(hù)士對(duì)患者全面評(píng)估,根據(jù)患者的具體情況制定出一套切實(shí)可行的個(gè)體功能鍛煉方案,使患者了解早期活動(dòng) 、早期離床 、早期功能鍛煉、循序漸進(jìn)的重要性,指導(dǎo)并督促患者分階段按計(jì)劃實(shí)施。觀察組基本上都能正確地掌握康復(fù)訓(xùn)練的方法,并連續(xù)系統(tǒng)地堅(jiān)持鍛煉,通過傳授有關(guān)的知識(shí),發(fā)放人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)指南手冊,滿足病人的信息需要,提高了康復(fù)訓(xùn)練效果。

3.2 促進(jìn)了病人膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù),提高了病人的自理能力及生活質(zhì)量 關(guān)節(jié)僵硬是人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,引起的原因幾乎涉及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的所有方面,如與術(shù)后疼痛、感染、下肢腫脹、假體選擇不當(dāng)、安置位置有誤、關(guān)節(jié)周圍軟組織緊張或松弛、髕股關(guān)節(jié)問題、假體碎屑引起的滑膜炎、腱鞘炎、關(guān)節(jié)纖維粘連、交感神經(jīng)反應(yīng)性神經(jīng)營養(yǎng)不良以及病人對(duì)手術(shù)效果的期盼值、術(shù)后投入康復(fù)訓(xùn)練的熱情不高,對(duì)疼痛的耐受性等有關(guān),關(guān)節(jié)僵硬癥狀是否緩解可作為評(píng)定康復(fù)效果的一個(gè)指標(biāo)[2]。通過家庭護(hù)理干預(yù),指導(dǎo)病人直腿抬高運(yùn)動(dòng)、上下樓梯、下蹲起立等練習(xí),以提高股四頭肌、腘繩肌的肌力,提高了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與功能。表2顯示,實(shí)行家庭護(hù)理干預(yù)患者的功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組。Orem[3]的自理理論認(rèn)為,自理是個(gè)人為維持生命、健康和完好而自己進(jìn)行的活動(dòng),家庭支持可以影響個(gè)體的自理行為。病人的家庭支持與自理行為呈正相關(guān)關(guān)系。指導(dǎo)家屬特別是配偶和孩子,理解與關(guān)心病人的感受,鼓勵(lì)病人進(jìn)行力所能及的勞動(dòng),培養(yǎng)病人的自理能力,使病人在自我護(hù)理中體會(huì)到生存的價(jià)值,提高了病人的生活質(zhì)量。

3.3 通過心理咨詢及干預(yù),克服病人的依賴心理,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心與勇氣,促進(jìn)心理功能的康復(fù)訪視中發(fā)現(xiàn),有 32例患者存在輕重不等的抑郁癥狀;有45例患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中,因“心理欲求不滿”[4]而出現(xiàn)急躁、發(fā)脾氣或心灰意冷情緒;有50例患者因疼痛、害怕移位而不愿繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。護(hù)理人員通過家庭訪視,使患者有機(jī)會(huì)向醫(yī)護(hù)人員訴說自己的困難 、感受和內(nèi)心的焦慮等,有利于緩解患者的心理壓力 、焦慮和抑郁等,負(fù)性情緒得到有效的宣泄[5],同時(shí)向患者耐心講解術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)恢復(fù)肢體功能的必要性,與患者共同制定康復(fù)計(jì)劃,鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心,使其明白要靠自己的毅力,積極配合康復(fù)訓(xùn)練 。通過心理干預(yù),主動(dòng)參與肢體功能鍛煉的有48例,被動(dòng)參與 2例;急躁、發(fā)脾氣等不良情緒明顯改善40例,基本改善5例;抑郁癥狀明顯減輕的28例,有所減輕的4例;家屬配合的56例,基本配合的4例。

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[3]Orem DE.Nursing:concepts of practice.4ed.st[M].Louis:mosby,1991:4-25.

[4]謝德利.現(xiàn)代康復(fù)護(hù)理[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000:275.

[5]謝淑麗,朱明光,黃玉英,等.護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌呼吸困難病人影響的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2003,18(6):500.