陳光林，鄭玉蓮，翁春蘭

(浙江省臨安市中醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

2000年和2008年我院藥品使用情況對(duì)比分析

陳光林，鄭玉蓮，翁春蘭

(浙江省臨安市中醫(yī)院，浙江 臨安 311300)

目的 了解醫(yī)院藥品使用動(dòng)態(tài)情況和新增藥品的特點(diǎn)，以利臨床合理用藥。方法 對(duì)2000年與2008年藥品使用情況進(jìn)行比較分析。結(jié)果 與2000年相比，抗菌藥物使用率明顯下降，合理性明顯增強(qiáng);有17類(lèi)西藥的品種增幅較大;新增品種中出現(xiàn)了一些藥動(dòng)學(xué)特性?xún)?yōu)良的藥物。結(jié)論 通過(guò)對(duì)抗菌藥物使用進(jìn)行干預(yù)，可提高抗菌藥物使用的合理性。醫(yī)院藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，以提高合理用藥水平。

用藥分析;抗菌藥物;合理用藥

醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，使得醫(yī)院用藥品種數(shù)越來(lái)越多，而用藥情況的變化對(duì)醫(yī)院藥師的知識(shí)結(jié)構(gòu)提出了更高要求。筆者比較分析了我院2000年與2008年的用藥情況，為提高合理用藥水平提供參考。

1 資料與方法

資料來(lái)源于2000年和2008年我院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的用藥情況，并對(duì)其分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。需說(shuō)明的是，同一通用名而廠家或規(guī)格不同的藥品歸為同一種類(lèi)，劑型比較時(shí)不計(jì)普通片劑、膠囊劑、注射劑和溶液劑，生物技術(shù)藥物是指采用DNA重組技術(shù)、單克隆抗體技術(shù)或其他新技術(shù)研制的蛋白質(zhì)、抗體或核酸類(lèi)藥物。

2 結(jié)果與分析

2.1 藥品銷(xiāo)售金額

結(jié)果見(jiàn)表1。與2000年相比，2008年藥品銷(xiāo)售總量大幅增加，銷(xiāo)售金額前20位的品種有較大變化，新型抗菌藥物、免疫抑制劑、生物技術(shù)藥物使用較多，體現(xiàn)中醫(yī)藥特色的中成藥占有重要地位。

表1 醫(yī)院銷(xiāo)售金額排序前20位的藥品

2.2 藥品分類(lèi)銷(xiāo)售金額構(gòu)成比

結(jié)果見(jiàn)表2。與2000年相比，2008年抗菌藥物的使用金額構(gòu)成比大幅下降，說(shuō)明臨床藥師參與抗菌藥物合理使用干預(yù)有明顯效果;而糖尿病及心血管疾病由于專(zhuān)科建設(shè)成效明顯，用藥比例上升。

表2 藥品分類(lèi)金額構(gòu)成比排序

2.3 品種增長(zhǎng)率較大的西藥類(lèi)別

結(jié)果見(jiàn)表3。與2000年相比，2008年同類(lèi)藥物品種越來(lái)越多。

表3 2008年比2000年西藥品種數(shù)增幅較大的藥物

2.4 新增品種的藥動(dòng)學(xué)分析

新增品種中增加了一些藥動(dòng)學(xué)特性?xún)?yōu)良的藥物。如普伐他汀、福辛普利均經(jīng)肝腎雙通道消除，可不受肝功能或腎功能的影響;格列喹酮藥動(dòng)學(xué)可不受腎功能的影響。另外，新增品種中也出現(xiàn)了一些合并用藥時(shí)不易發(fā)生代謝性相互作用的藥物[1－2]。如喹諾酮類(lèi)藥物中新增的司帕沙星，H2受體拮抗劑中新增的法莫替丁，β1受體阻滯劑類(lèi)中新增的阿替洛爾，調(diào)血脂藥新增的普伐他汀。

2008年新增普通劑型中出現(xiàn)了每日1次給藥的長(zhǎng)效藥。如降血壓藥中，比索洛爾、第3代鈣通道阻滯劑(氨氯地平、拉西地平)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(洛沙坦、纈沙坦、依貝沙坦)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(苯那普利、培多普利、西拉普利、福辛普利);喹諾酮類(lèi)藥物司帕沙星;硝基呋喃類(lèi)替硝唑、奧硝唑;抗抑郁藥氟西汀、帕羅西汀、舍曲林;解熱鎮(zhèn)痛藥美洛昔康;抗真菌藥氟康唑、特比萘芬;調(diào)血脂藥非諾貝特和他汀類(lèi)藥物;抗前列腺增生藥非那甾胺。這些藥品都具有較長(zhǎng)的半衰期，可使患者的用藥依從性大大增加。

2008年新增品種中，有6個(gè)是前體藥物，分別是泛昔洛韋、氟尿嘧啶脫氧核苷、辛伐他汀、培多普利、福辛普利、依那普利，它們可增加藥物生物利用度，或提高對(duì)靶組織作用的專(zhuān)屬性。例如氟尿嘧啶脫氧核苷(氟鐵龍?)利用腫瘤組織中高活性的嘧啶核苷磷酸化酶，在腫瘤組織釋放出氟尿嘧啶，從而減少了啶核苷磷酸化酶，因此，可減少對(duì)正常組織的毒性損害。有3個(gè)為活性代謝產(chǎn)物，具有發(fā)揮療效快、減少可變代謝、增加某些特殊病理?xiàng)l件下治療適應(yīng)證的優(yōu)點(diǎn)。如賴(lài)諾普利為依那普利活性代謝產(chǎn)物依那普利拉的賴(lài)氨酸鹽，因無(wú)需代謝，故特別適合于肝功能減退的患者;鈣化三醇為維生素D3的肝、腎活性代謝產(chǎn)物，故增加了對(duì)腎性佝僂病和肝性佝僂病的治療適應(yīng)證。

2.5 新增品種的藥效學(xué)分析

2008年，新增了5類(lèi)在治療機(jī)制上有突破的新藥，即降糖藥中α－糖苷酶抑制劑(阿卡波糖、伏格列波糖)、胰島素增敏劑(羅格列酮)，抗高血壓藥中血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(洛沙坦、纈沙坦、依貝沙坦)，調(diào)血脂藥中羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶抑制劑(辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀)，止吐藥中5－羥色胺3受體拮抗劑(奧丹西隆)，抗骨質(zhì)疏松藥中二膦酸鹽(阿倫膦酸鈉);新增了對(duì)靶位(酶或受體)作用更專(zhuān)屬的藥品，如環(huán)氧合酶－2(COX－2)抑制劑(美洛昔康、尼美舒利、塞來(lái)西布)、選擇性β1－受體阻滯劑(阿替洛爾、比索洛爾);新增了一些副作用減小的藥品，如奧氮平就沒(méi)有氯氮平粒細(xì)胞減小的副作用，第4代頭孢菌素頭孢吡肟無(wú)腎毒性;新增了3個(gè)純光學(xué)異構(gòu)體，分別是左旋甲狀腺素片、左氧氟沙星片、左旋氨氯地平片，其中左氧氟沙星的抗菌活性是消旋體的2倍，右旋氨氯地平為無(wú)效體。

2.6 新增品種的劑型分析

2008年，新增品種中復(fù)方制劑大大增多，由2000年的15種增至38種。其中，有的配伍起協(xié)同作用，如氯沙坦鉀雙氯噻嗪;有的配伍是為了保護(hù)主藥不受體內(nèi)某些酶的降解，如亞胺培南西司他丁鈉、氧哌嗪青霉素鈉他巴唑坦鈉。2008年新增了緩釋劑13種，控釋劑5種，泡騰片3種，分散片5種，咀嚼片3種，噴霧劑3種，透皮吸收劑1種;2000年的栓劑為1種，2008年則增加至4種。另外，新增的甲硝唑磷酸二鈉克服了甲硝唑水溶性差、臨床需單獨(dú)補(bǔ)液的缺點(diǎn)，琥乙紅霉素則克服了紅霉素口服有苦味的缺點(diǎn)。

3 討論

雖然我院抗菌藥物的使用率明顯降低，但與國(guó)家《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求相比仍存在不足，情況和文獻(xiàn)報(bào)道[3－4]類(lèi)似。如外科系統(tǒng)圍術(shù)期用藥存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、劑量大、選藥檔次高的問(wèn)題，選擇品種未按國(guó)家推薦抗菌藥物選擇用藥;內(nèi)科系統(tǒng)存在抗菌藥物使用指征把握不嚴(yán)、選藥過(guò)于高檔、停用時(shí)機(jī)不夠恰當(dāng)?shù)葐?wèn)題。因此，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，與醫(yī)教科、院感科等合作，深入臨床，促進(jìn)臨床合理用藥。

醫(yī)院藥師應(yīng)加強(qiáng)藥物代謝知識(shí)的學(xué)習(xí)。同類(lèi)藥品增多后，如何合理選用藥物是關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，首先應(yīng)根據(jù)患者癥狀的輕重，從藥效學(xué)的角度出發(fā)去選擇同類(lèi)藥品，但有肝病或合并用藥存在時(shí)，則應(yīng)考慮藥物代謝基礎(chǔ)。藥師應(yīng)認(rèn)清同類(lèi)藥品的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和化學(xué)結(jié)構(gòu)差異。另外，活性代謝產(chǎn)物的增加還帶來(lái)了“代謝物轉(zhuǎn)換”概念，醫(yī)院藥師必須了解藥品主要的代謝途徑。

既然出現(xiàn)了僅需每日1次給藥的長(zhǎng)效藥，那么何時(shí)給藥能收到良好療效是藥師需要考慮的問(wèn)題。因此，藥師應(yīng)加強(qiáng)時(shí)間藥理學(xué)、時(shí)間病理學(xué)和時(shí)間治療學(xué)的學(xué)習(xí);同時(shí)應(yīng)了解藥品長(zhǎng)效的原因，對(duì)藥品的構(gòu)效關(guān)系應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。

純光學(xué)異構(gòu)體的出現(xiàn)，提醒藥師應(yīng)注意手性藥理學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)。目前手性藥物的開(kāi)發(fā)已成為國(guó)際熱點(diǎn)，世界正在開(kāi)發(fā)的1 200種新藥中1/3是手性藥物，預(yù)計(jì)全世界上市化學(xué)合成新藥中約有60%為單一對(duì)映體藥物。用單一異構(gòu)體替代臨床已認(rèn)可的消旋體稱(chēng)為手性轉(zhuǎn)換，其優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)提高藥效、選擇性及降低毒副作用來(lái)提高治療指數(shù);改善初始用藥效果，延長(zhǎng)作用時(shí)間;減少在藥動(dòng)學(xué)中由立體選擇性引起的藥物相互作用[5－6]。國(guó)外已進(jìn)入臨床試驗(yàn)的有:R－氟西汀，作用為抗抑郁，優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間短、蓄積少、毒性低;S－氟西汀，作用為抗偏頭痛，優(yōu)點(diǎn)是降低毒性、增加應(yīng)答率、起效迅速;S－奧美拉唑，作用為治療反流性食管炎，優(yōu)點(diǎn)是吸收更快、增加激活、減少可變的代謝;(+)－西替利嗪，作用為治療過(guò)敏，優(yōu)點(diǎn)是增加療效、降低副作用。已批準(zhǔn)的單一對(duì)映體有:左旋布比卡因，其優(yōu)點(diǎn)是降低心臟毒性;S－氯胺酮，其優(yōu)點(diǎn)是避免由 R－體引起的中樞興奮精神癥狀;S－布洛芬、S－酮洛芬，其優(yōu)點(diǎn)是起效迅速;R－沙丁胺醇，其優(yōu)點(diǎn)是減少呼吸道過(guò)度反應(yīng)性的發(fā)展;催眠藥(+)－佐匹克隆，其優(yōu)點(diǎn)是克服了外消旋體伴有口干、苦的金屬味等不良反應(yīng)。

醫(yī)院藥師還應(yīng)注意治療學(xué)上的一些新思路、新概念。隨著疾病基礎(chǔ)理論研究的深入，在藥物結(jié)構(gòu)上打破了傳統(tǒng)的化學(xué)結(jié)構(gòu)，由此誕生了一些在治療機(jī)制上有突破的新藥，使以前課堂教育所建立的藥理學(xué)分類(lèi)受到了挑戰(zhàn)。我院自2004年開(kāi)展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，主要是介紹一些治療學(xué)方面的新進(jìn)展，取得了一定的成績(jī)。醫(yī)院藥師還應(yīng)加強(qiáng)新劑型的學(xué)習(xí)，了解各劑型的制劑通則、質(zhì)量技術(shù)要求和原理。同時(shí)，也可以開(kāi)展不同劑型的療效比較研究，為臨床提供療效好、使用方便的藥品。

[1]周 權(quán)，姚彤煒，曾 蘇.合理選用同類(lèi)藥品的藥物代謝基礎(chǔ)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2000，20(10):621.

[2]胡曉紅，江啟鎮(zhèn).質(zhì)子泵抑制劑噴妥拉唑的藥理與臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，1999，16(1):7.

[3]覃金愛(ài)，黃小紅，張 云，等.174例手術(shù)患者抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(11):1 273－1 275.

[4]汪培歡.138例圍手術(shù)期預(yù)防感染使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥師，2004，7(5):376 －377.

[5]章 立，姚彤煒，曾 蘇.手性藥物對(duì)映體的藥物代謝動(dòng)力學(xué)[J].中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，1999，16(2):4.

[6]周 權(quán)，姚彤煒，曾 蘇.手性藥物相互作用[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，1999，34(11):721.

F407.7;R969.3

A

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陳光林(1968－)，男，主管藥師，從事醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，(電話(huà))0571 －63732460(電子信箱)cgl2460@163.com。

2009－12－04)