羅凌飛 王洪武 馬洪明 鄒珩 李冬妹 周云芝

20世紀(jì)70年代動(dòng)脈內(nèi)灌注化療就已應(yīng)用于肺癌的治療并取得一定的近期臨床療效，截至今日動(dòng)脈內(nèi)化療、栓塞已成為肺癌治療的重要手段之一[1]。本文旨在探討經(jīng)微導(dǎo)管碘化油+化療藥乳劑栓塞治療原發(fā)性富血型非小細(xì)胞肺癌的臨床療效。

1 材料與方法

1.1 主要資料 2008年1月-2009年1月共治療48例病理證實(shí)的富血型原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌，失訪7例。完成隨訪的41例中，男性29例，女性12例，平均年齡62.1歲±1.4歲。中央型23例，周?chē)?8例。鱗癌21例，腺癌15例，腺鱗癌5例。IIIb期34例，IV期7例。48例患者KPS為53.542±8.627，38例伴有咯血或痰中帶血。

1.2 適應(yīng)證及操作方法

1.2.1 適應(yīng)證 全部48例患者無(wú)血管內(nèi)介入治療禁忌癥，治療前均經(jīng)CT增強(qiáng)掃描提示血供豐富，腫瘤強(qiáng)化后CT值較平掃最低增加30。

1.2.2 靶動(dòng)脈栓塞化療 DSA下Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，5fCobra（C3）或西盟導(dǎo)管行靶動(dòng)脈超選擇插管，DSA明確腫瘤供血?jiǎng)用}及腫瘤染色后，使用微導(dǎo)管做進(jìn)一步超選擇插管直達(dá)腫瘤。腫瘤血供主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、胸廓內(nèi)動(dòng)脈及甲狀頸干分支等體動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈插管成功后首先經(jīng)造影導(dǎo)管推注地塞米松5 mg。微導(dǎo)管位置準(zhǔn)確后間斷推注碘化油+化療藥乳劑栓塞腫瘤毛細(xì)血管床，再以明膠海綿微粒栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}主干。液態(tài)碘化油用量5 mL-10 mL，表阿霉素10 mg-30 mg。

1.2.3 隨訪 最長(zhǎng)隨訪12個(gè)月，對(duì)患者治療后生存質(zhì)量、臨床有效率、生存期以及并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)。

2 結(jié)果

48例操作技術(shù)成功率100%。治療后第1天38例咯血或痰中帶血患者21例出血量減少，17例出血停止。治療后2周評(píng)價(jià)并CT復(fù)查，KPS為77.292±11.249，較治療前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-17.564, P＜0.001），腫瘤內(nèi)均可見(jiàn)高密度碘化油濃聚（圖1）。

48例栓塞前DSA均未見(jiàn)明確發(fā)卡樣脊髓動(dòng)脈顯示，6例右側(cè)中央型肺癌栓塞后DSA見(jiàn)肋間動(dòng)脈干大量紊亂血管支充盈（圖2）。并發(fā)癥脊髓損傷1例（2.08%），為右上葉中央型肺癌（圖3），經(jīng)積極處理，2周后部分恢復(fù)，大、小便可控制，下肢肌力升至III級(jí)和III級(jí)加。

41例完成12個(gè)月隨訪，局部病灶完全緩解（complete response, CR）0例，部分緩解（partial response, PR）31例）（圖4），無(wú)變化（no change, NC）7例，疾病進(jìn)展（progressive disease, PD）3例，總有效率（CR+PR）75.60%，臨床受益率（CR+PR+NC）92.68%。總生存期超過(guò)12個(gè)月者33例（80.48%），IIIb期29/34（85.29%），IV期4/7（57.14%）。

3 討論

原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌對(duì)全身放、化療不敏感，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示動(dòng)脈內(nèi)大劑量灌注化療與全身化療相比，二者遠(yuǎn)期臨床療效并無(wú)顯著差異。截至目前動(dòng)脈內(nèi)介入放射學(xué)研究的多數(shù)報(bào)道也并未對(duì)小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌、乏血型肺癌和富血型肺癌做進(jìn)一步的分類(lèi)研究。

圖 1 左下葉腺癌單純碘化油乳劑栓塞化療。A：左側(cè)支氣管動(dòng)脈DSA顯示腫瘤濃染；B：微導(dǎo)管超選擇插管后栓塞化療；C：治療后CT顯示腫瘤內(nèi)碘化油濃聚。Fig 1 Adenocarcinoma of left inferior lobe with simple embolization of emulsion of chemotherapeutics and iodized oil. A: Left bronchial artery DSA demonstates conspicuous tumor stain; B: Embilization and chemotherapy after superselective incubation with microcatheter; C: After the treatment,CT demonstrates iodized oil collection in tumor.

圖 2 右上葉鱗癌單純碘化油乳劑栓塞化療。A：右側(cè)支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干，支氣管動(dòng)脈遠(yuǎn)端見(jiàn)腫瘤血管及染色；B：微導(dǎo)管超選擇插管后栓塞化療；C：腫瘤血管栓堵后肋間動(dòng)脈干大量紊亂纖細(xì)血管支充盈。Fig 2 Squamocarcinoma of left superior lobe with simple embolization of emulsion of chemotherapeutics and iodized oil. A: Right bronchial artery and intercostals artery share one trunk, the distal area of bronchial aretery demonstrates tumor artery and tumor stain; B: Embilization and chemotherapy after superselective incubation with microcatheter; C: After the embolization, the trunk of intercostal artery demonstrates plenty of disorganized branches filling.

圖 3 右上葉中央型鱗癌。右側(cè)支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干，肋間動(dòng)脈干同時(shí)見(jiàn)扭曲血管支充盈。Fig 3 Central squamocarcinoma of right superior lobe. Right bronchial artery and intercostals artery share one trunk, some tortuous branches of the trunk of intercostals artery filling.

圖 4 左上葉腺癌單純碘化油乳劑栓塞化療。A：微導(dǎo)管超選擇插管后栓塞化療；B（上）：腫瘤治療前；B（下）：治療后4個(gè)月復(fù)查腫瘤內(nèi)碘化油濃聚，瘤體縮小。Fig 4 Adenocarcinoma of left superior lobe with simple embolization of emulsion of chemotherapeutics and iodized oil. A: Embilization and chemotherapy by superselective incubation with microcatheter; B (top): pre-treatment; B (bottom): Follow up 4 months after treatment, CT demonstrates iodized oil collection in tumor and the tumor become smaller.

首過(guò)效應(yīng)和局部高濃度是灌注化療的理論依據(jù)[2]，但對(duì)于非小細(xì)胞肺癌，化療藥的毒副作用更應(yīng)該值得關(guān)注。鍥利宇等總結(jié)200例肺癌灌注化療，并發(fā)癥包括消化道反應(yīng)（86.5%）、骨髓抑制（16.0%）、腎臟毒性（7.5%）、心臟毒性（6.5%）、肝臟毒性（3.0%）、周?chē)窠?jīng)毒性（0.5%）、脊髓損傷（0.5%）。楊熙章等[3]研究認(rèn)為高濃度的毒性藥物可能是導(dǎo)致脊髓損傷的主要因素。本組治療放棄了大劑量的化療藥灌注，僅以少量ADM混合液態(tài)碘化油實(shí)施腫瘤毛細(xì)血管床栓塞，從根本上避免了化療藥的毒副作用。

碘化油+化療藥乳劑栓塞已是治療原發(fā)性肝癌的首選，肺癌的栓塞效果也與栓塞部位密切相關(guān)。顆粒型栓塞劑僅能做主干栓塞或小動(dòng)脈栓塞，液態(tài)碘化油則可栓塞腫瘤毛細(xì)血管床即達(dá)到終末栓塞，使腫瘤側(cè)枝循環(huán)難以建立[4]。此外，碘化油攜帶化療藥較長(zhǎng)時(shí)間滯留于腫瘤內(nèi)，化療藥緩慢釋放，則保證了腫瘤內(nèi)較長(zhǎng)時(shí)間的化療藥高濃度作用，使腫瘤缺血壞死更為徹底。碘化油栓塞的并發(fā)癥除脊髓損傷外，當(dāng)腫瘤內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺時(shí)，碘化油可直接回流左心進(jìn)入體循環(huán)而引起嚴(yán)重的異位栓塞[5]。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，DSA、手推造影、治療前使用地塞米松以及利多卡因脊髓功能誘發(fā)試驗(yàn)等均是防止發(fā)生脊髓損傷的有效方法，除此之外，我們的體會(huì)是微導(dǎo)管的使用同樣不可忽視。對(duì)于富血腫瘤，由于血流動(dòng)力學(xué)因素，普通造影導(dǎo)管造影時(shí)大部分造影劑隨血流充盈腫瘤血管，此時(shí)相對(duì)纖細(xì)的脊髓支往往不能顯示。所以，不管普通造影導(dǎo)管DSA是否有脊髓支顯示，均應(yīng)以微導(dǎo)管做絕對(duì)的超選擇插管直達(dá)腫瘤。普通造影導(dǎo)管插管不宜過(guò)深，能支撐微導(dǎo)管做超選擇插管即可，加之微導(dǎo)管纖細(xì)、柔軟，二者結(jié)合即可防止發(fā)生血管痙攣使治療不能繼續(xù)，還可最大限度保護(hù)血管內(nèi)膜，為下一次治療創(chuàng)造有利條件。對(duì)于右肺上葉中央型肺癌，我們的體會(huì)是應(yīng)謹(jǐn)慎使用碘化油乳劑栓塞，因?yàn)橛抑夤軇?dòng)脈、肋間動(dòng)脈和脊髓前動(dòng)脈往往共干，即便微導(dǎo)管準(zhǔn)確到位，也多由于插管深度不夠而使碘化油乳劑極易返流。

本組病例治療后臨床癥狀緩解，生存質(zhì)量提高?？傆行剩–R+PR）為75.60%，臨床受益率為（CR+PR+NC）92.68%。12個(gè)月生存33例（80.48%）。檢索2007年-2009年CHKD期刊關(guān)于肺癌栓塞治療文獻(xiàn)11篇，總有效率為50%-69.7%，12個(gè)月生存率為78.7%。本組總有效率、12個(gè)月生存率均略高于所檢索文獻(xiàn)，但二者對(duì)比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，我們考慮原因主要在于本組病例不包括小細(xì)胞肺癌，小細(xì)胞肺癌對(duì)全身放/化療敏感，局部治療效果更優(yōu)。

綜上所述，我們認(rèn)為經(jīng)微導(dǎo)管碘化油+化療藥乳劑栓塞治療原發(fā)性富血型非小細(xì)胞肺癌臨床療效肯定，同時(shí)可避免化療藥毒、副反應(yīng)。DSA下使用微導(dǎo)管做絕對(duì)的超選擇插管并仔細(xì)區(qū)分脊髓動(dòng)脈以及腫瘤內(nèi)動(dòng)-靜脈瘺是避免脊髓損傷和異位誤栓等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。