朱玩秀

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，藥物治療無確切療效，手術(shù)仍是治療子宮肌瘤的主要方法。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為經(jīng)腹切除子宮或剔除肌瘤，但隨著社會(huì)的發(fā)展，患者對(duì)治療的要求越來越多樣化，也使各種微創(chuàng)方法逐漸興起。近3年我院治療的150例子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)50例，傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)50例，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除(TVM)50例，各種術(shù)式各有利弊，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2001年1月至2009年12月在我院住院手術(shù)治療的150例子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)50例，傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)50例，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除(TVM)50例，年齡25～60歲，平均(37.5±1.8)歲，產(chǎn)次0～3次，平均(1.6±0.6)次。

1.2 方法 將符合手術(shù)指征的150例子宮肌瘤患者按不同的要求或適應(yīng)證分別行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)50

例，傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)(TAM)50例，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除(TVM)50例，比較三組患者的手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況。

1.2 麻醉及手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)陰道組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾導(dǎo)尿，肌瘤位于前壁，選擇前穹窿切開宮頸陰道交界處陰道黏膜，兩側(cè)達(dá)3～9點(diǎn)處，分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱達(dá)反折腹膜，打開反折進(jìn)入腹腔。肌瘤位于后壁者，則切開陰道后穹窿，分離直腸宮頸筋膜，打開直腸反折進(jìn)入腹腔。對(duì)于前后壁均有肌瘤者需確定前壁或后壁肌瘤的大小，從肌瘤大的一邊打開反折，可把大肌瘤挖除后將子宮翻出來。操作:在陰道宮頸交界處穹窿注射催產(chǎn)素稀釋液10 ml，入陰道黏膜下，使陰道黏膜膨起發(fā)白，切開前穹窿或后穹窿，避免損傷膀胱及直腸。進(jìn)入腹腔后探查子宮大小，肌瘤位置、數(shù)目及體積。用肌瘤鉗鉗夾肌瘤，將肌瘤向下拉于陰道口，切開肌瘤包膜，剝除肌瘤。較大的肌瘤可碎解后剝除取出。單個(gè)肌瘤可不必將子宮翻出。多發(fā)性肌瘤可將大肌瘤挖出后將子宮翻出用手仔細(xì)觸摸，逐個(gè)剔除。用可吸收線連續(xù)縫合切口，肌壁厚者可分層縫合。肌瘤多發(fā)者可分次剔除縫合。創(chuàng)面給予止血紗布覆蓋止血并防粘連。術(shù)后放置陰道引流管一根?？晌站€連續(xù)縫合反折腹膜及陰道黏膜。

1.2.2 經(jīng)腹腔鏡組 全部采用全麻，取膀胱截石位頭低足高位，常規(guī)氣腹穿刺4個(gè)穿刺管。如果為漿膜下肌瘤蒂細(xì)者，行套扎肌瘤蒂部后切斷，蒂殘端套扎兩次止血。如為肌壁間肌瘤，用抓鉗鉗夾肌瘤，單極電凝切開肌瘤包膜，深達(dá)瘤體。清除周圍包膜及組織連接帶，逐漸剔除肌瘤，電凝底部切斷，注意是否穿透內(nèi)膜。連續(xù)縫合漿肌層，瘤體由旋切器粉碎取出。

1.2.3 經(jīng)腹組 聯(lián)合麻醉成功后，仰臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)碘伏消毒術(shù)野皮膚，取臍恥間正中切口，逐層打開腹壁，進(jìn)入腹腔，洗手進(jìn)腹探查子宮，肌瘤所在位置及大小，雙側(cè)附件情況，根據(jù)肌瘤的位置選擇切口，一般在最大的肌瘤上做第一切口，在其側(cè)方接近另一個(gè)肌瘤邊上作第二切口，切開肌瘤的漿肌層達(dá)肌瘤的假包膜，用布巾鉗把持肌瘤，同時(shí)用血管鉗沿子宮的假包膜，順著肌瘤的彎曲弧度，使肌瘤逐漸與子宮肌層分離，在瘤腔旁肌層注射催產(chǎn)素10 U，以可吸收線間斷縫合瘤腔，不留死腔，再間斷縫合漿肌層，檢查創(chuàng)面無滲血，清點(diǎn)器械紗布無誤，常規(guī)逐層關(guān)腹，術(shù)后予預(yù)防感染及縮宮治療。

表1 兩種子宮肌瘤剔除術(shù)式觀察指標(biāo)的比較

2 結(jié)果

所有病例全部順利完成手術(shù)。三組病例術(shù)中出血量經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無顯著性(P＞0.05)，但經(jīng)陰道組及腹腔鏡組術(shù)后排氣平均時(shí)間、平均住院日顯著少于開腹組，經(jīng)陰道組挖除子宮肌瘤數(shù)目多于腹腔鏡組及經(jīng)腹組(見表1)。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，發(fā)生率20% ～30%［1］。治療癥狀性子宮肌瘤最常采用的治療方法是子宮切除術(shù)。子宮肌瘤切除子宮可去除瘤體，迅速控制癥狀，防止復(fù)發(fā)，但由于切除子宮后的器官缺失感及手術(shù)后對(duì)卵巢功能及盆底結(jié)構(gòu)的影響，更多的年輕婦女希望保留子宮的完整性及保留生育功能，致使子宮肌瘤剔除術(shù)日益增加。子宮肌瘤剔除術(shù)不僅可保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮的生理功能，保持盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸的影響最小，有利于術(shù)后患者的身心健康［2］。子宮肌瘤剔除術(shù)可應(yīng)用三個(gè)方式:開腹子宮肌瘤剔除術(shù)、經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù).腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯少于開腹手術(shù)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［3］。術(shù)后腹腔鏡組腹部切口甲級(jí)愈合率充分體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)越性。由于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除后的鏡下縫合較為困難，致使手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于經(jīng)腹手術(shù)組。并且本手術(shù)對(duì)術(shù)者及手術(shù)器械要求較高不便于普及。術(shù)中對(duì)于看不到或器械感覺不到的位置較深、瘤體較小的子宮肌瘤辨別困難容易遺漏，可能導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。我們體會(huì)對(duì)術(shù)中有懷疑經(jīng)再次注射催產(chǎn)素10U仍判斷不清的小肌瘤，行術(shù)中B超有助于診斷。經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)，不僅保留了完整的器官，更重要的是維持了正常的生理及生殖功能，保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，維護(hù)了女性身體及精神特征。因而，經(jīng)陰道肌瘤剔除術(shù)是一種新的子宮肌瘤剔除術(shù)式，尤其對(duì)年輕患者具有特別的意義。與經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、不增加出血量、無需開腹、腹部不留瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)后無需鎮(zhèn)痛，對(duì)腹腔干擾小，感染機(jī)會(huì)少。術(shù)后下床活動(dòng)、排氣、進(jìn)食早，術(shù)后病率低，身體恢復(fù)快，住院時(shí)間短，顯著減少了勞動(dòng)力的浪費(fèi)。但這并不意味經(jīng)陰道肌瘤剔除術(shù)是最好的術(shù)式，經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)及腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)2種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，與LM相比，TVM是在直視下操作，不僅避免腹腔鏡不能利用觸覺發(fā)現(xiàn)子宮肌壁間較深肌瘤的缺點(diǎn)，且無須復(fù)雜、昂貴的手術(shù)器械，具有更直觀、更精確等優(yōu)點(diǎn)，適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)普遍開展。但TVM的適應(yīng)證相對(duì)局限，子宮活動(dòng)度差，陰道彈性容量差，盆腔嚴(yán)重粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，子宮惡性腫瘤，盆腔手術(shù)史，附件病變者，應(yīng)慎重選擇該術(shù)式。盆腔手術(shù)史可導(dǎo)致盆腔內(nèi)不同程度的粘連，會(huì)給陰式手術(shù)造成一定難度，但不是絕對(duì)禁忌證。文獻(xiàn)報(bào)道［5］TVM臟器損傷率為0.4%，與子宮活動(dòng)度差，與周圍粘連致密有關(guān)。本研究中，陰式組1例膀胱損傷系合并剖宮產(chǎn)手術(shù)史，子宮前壁與膀胱嚴(yán)重粘連。LM時(shí)由于氣腹的形成，盆腔視野清晰，對(duì)盆腔粘連及有附件腫塊處理更為合適，且對(duì)不孕者可同時(shí)行輸卵管通液術(shù)，診斷治療同時(shí)完成，但由于鏡下縫合達(dá)不到剖腹直視下的效果，因此手術(shù)指征的選擇很重要。

故綜上所述，子宮肌瘤挖除手術(shù)方式的選擇要在術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，根據(jù)肌瘤的部位、肌瘤的數(shù)目和手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)酌情選擇合適的術(shù)式。如經(jīng)驗(yàn)較者對(duì)于＞孕14周的子宮肌瘤剔除術(shù)也可在腹腔鏡下完成［6］。

［1］馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床進(jìn)展.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39(1):65-67.

［2］孫光宇.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床應(yīng)用.西部醫(yī)學(xué)，2009，21(1):92.

［3］潘志堅(jiān).腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)60例臨床分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2007，2(2):157-158.

［4］汪星星，袁勻.陰式盆腔手術(shù)1532例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(3):166-168.

［5］劉陶，蘇醒，劉晴，等.腹腔鏡下大子宮肌瘤剔除術(shù)82例手術(shù)探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3):208-209.