高亞君

（沈陽(yáng)市于洪區(qū)北陵人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧沈陽(yáng) 110034）

我院于2006年開(kāi)展改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)（以下簡(jiǎn)稱改良術(shù)式），在原新式剖宮產(chǎn)術(shù)（以下簡(jiǎn)稱原術(shù)式）的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良。保留以撕拉、鈍性分離為主，子宮切口按周基杰等[1]報(bào)道的剖宮產(chǎn)術(shù)處理，切口位于子宮下段上部與中部交界處，不下推膀胱的操作方法，對(duì)胎盤(pán)、子宮切口、腹膜、皮膚切口的處理進(jìn)行改良。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐與分析，改良術(shù)式具有術(shù)中出血少、腹膜粘連少、手術(shù)時(shí)間短、疼痛輕、恢復(fù)快等顯著優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006～2009年我院剖宮產(chǎn)術(shù)病例588例，將其隨機(jī)分為兩組，一組296例作為對(duì)照組，施行原術(shù)式；另一組292例作為觀察組，施行改良術(shù)式。兩組病例均無(wú)腹部手術(shù)史，在年齡、孕產(chǎn)次、手術(shù)指征方面無(wú)明顯差異（P＞0.05）?；颊咂骄挲g 27.8歲（21～43歲）；孕產(chǎn)史：孕 1 產(chǎn) 0～孕 4產(chǎn) 1，孕周 37～42周，均無(wú)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)低置、胎盤(pán)早剝、雙胎。觀察組292例中，37例于術(shù)后2～3年施二次剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組296例中，40例在術(shù)后2～3年施剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)方法均采用連續(xù)硬膜外麻醉。腹部切口為Pfannenstiel、Joel-Cohen切口。觀察組在術(shù)中胎兒娩出后，等待胎盤(pán)完全自娩出宮腔外，不擦拭宮腔，術(shù)者手不入宮腔；子宮肌層大針距縫5～7針，漿肌層大針距縫5～6針；壁腹膜游離；皮膚、皮下切口間斷褥式縫合3針。對(duì)照組術(shù)中胎盤(pán)大部分剝離即處理，紗布擦拭宮腔，子宮肌壁層傳統(tǒng)式縫合兩層，每層縫10針左右。壁腹膜大針距縫合5～6針，皮下脂肪絲線間斷縫合，皮膚埋縫。

1.3 術(shù)中出血估計(jì)

①容積法：負(fù)壓瓶積血，子宮壁切開(kāi)后，破膜吸盡羊水棄之，手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄負(fù)壓瓶中血量。②稱重法：術(shù)中所用紗布等一次性浸血敷料，稱量使用前后的重量差除以1.05。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量比較

觀察組出血量最少195 ml，最多572 ml，平均242 ml；對(duì)照組出血量最少226 ml，最多756 ml，平均333 ml。兩組術(shù)中出血量、切皮至取胎時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組病例術(shù)中出血量、切皮至取胎時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間比較（±s）Tab.1 Comparison of perioperative bleeding,cut skin till take time,postoperative exhaust time in twogroups(±s)

表1 兩組病例術(shù)中出血量、切皮至取胎時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間比較（±s）Tab.1 Comparison of perioperative bleeding,cut skin till take time,postoperative exhaust time in twogroups(±s)

與對(duì)照組比較，*P<0.05Compared with the controlgroup,*P＜0.05

組別例數(shù)292 296觀察組對(duì)照組術(shù)中平均出血量（ml）259.98±62.74*334.64±58.97切皮至取胎時(shí)間（min）5.39±0.64 6.44±1.08排氣時(shí)間（h）20.70±5.40*29.34±7.09

2.2 兩組病例腹腔粘連情況比較

兩組病例中，觀察組37例施行再次剖宮產(chǎn)術(shù)，對(duì)照組40例施行再次剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組粘連例數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；粘連程度、粘連部位上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組病例腹腔粘連情況比較（例）Tab.2 Comparison of celiac adhesion in twogroups(case)

2.3 兩組術(shù)后疼痛情況比較

觀察組術(shù)后10～12 h才出現(xiàn)輕微痛；對(duì)照組術(shù)后3～4 h即出現(xiàn)中等程度疼痛。兩組疼痛服用鎮(zhèn)痛藥、總手術(shù)時(shí)間、新生兒評(píng)分、切口愈合情況見(jiàn)表3。

3 討論

原術(shù)式具有娩胎頭較易、防止副損傷、促進(jìn)組織愈合、切皮到娩出胎兒速度較快等優(yōu)點(diǎn)。改良術(shù)式在原術(shù)式的基礎(chǔ)上更重視術(shù)中出血情況。剖宮產(chǎn)的出血量明顯多于陰道分娩，剖宮產(chǎn)本身就是產(chǎn)后出血的原因[2]，故術(shù)中應(yīng)最大限度地減少出血。剖宮產(chǎn)手術(shù)出血部位有兩處：手術(shù)切口和子宮內(nèi)膜胎盤(pán)剝離處。改良術(shù)式中胎盤(pán)胎膜娩出后，不擦拭宮腔，術(shù)者手不進(jìn)入宮腔的方法有以下優(yōu)點(diǎn)：①胎盤(pán)剝離后，子宮收縮，子宮內(nèi)壁的胎盤(pán)剝離面血竇立即閉合、止血、血小板黏著、聚集。另外由于產(chǎn)婦血液的高凝狀態(tài)，使該處迅速形成松軟的止血栓，若此時(shí)以紗布擦拭宮腔，恰恰將剛剛形成的軟血栓破壞，再次出血，機(jī)體重新止血、凝血，這無(wú)疑造成了血液二次流失。②胎兒娩出后，若將子宮切口出血及時(shí)控制，鼠齒鉗夾持，對(duì)胎盤(pán)、出血的處理就如正常分娩一樣，等待胎盤(pán)自然完整娩出后，無(wú)異常情況即可縫合子宮。若此時(shí)出現(xiàn)子宮收縮乏力、出血等情況，可及時(shí)有效地處理出血。③不擦拭宮腔，減少了宮腔感染及醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位癥的機(jī)會(huì)。剖宮產(chǎn)術(shù)中過(guò)度擦拭宮腔會(huì)增加子宮內(nèi)膜異位癥種植機(jī)會(huì)[3]。

表3 兩組病例總手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥服用、新生兒評(píng)分、切口愈合率比較Tab.3 Comparison of total operation time,postoperative pain medications,neonatal score,incision healing rate in twogroups

改良術(shù)式子宮肌壁層采取大針距縫合，亦減少出血。因子宮肌層血運(yùn)非常豐富，縫針?biāo)街幱|即出血，故縫針少，出血亦少，加強(qiáng)了切口處血液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)切口愈合。剖宮產(chǎn)術(shù)后腹膜粘連多認(rèn)為與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間不平衡有關(guān)[4]。改良術(shù)式不縫腹膜避免了原術(shù)式牽拉、縫針等操作對(duì)組織細(xì)胞的破壞，減少了腹膜組織缺血壞死及炎癥反應(yīng)，腹膜自由爬行恢復(fù)后無(wú)粘連。另外，不縫腹膜，術(shù)后腹膜無(wú)張力，減輕了切口疼痛[5-6]，胃腸功能恢復(fù)快、排氣快。改良術(shù)式手術(shù)操作簡(jiǎn)單，組織暴露時(shí)間短，降低了感染機(jī)會(huì)。

綜上所述，改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)的胎盤(pán)自娩（排除前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、雙胎等情況），不擦拭宮腔、大針距縫合子宮肌壁層，不縫腹膜，皮膚皮下脂肪間斷褥式縫合等操作方法，具有術(shù)中出血少、術(shù)后粘連減少、疼痛輕、損傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。值得臨床推廣。

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