當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系離人文關(guān)懷越來越遠(yuǎn)
——對(duì)話著名心臟病專家胡大一教授

本刊記者◎劉曉慧

關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，各個(gè)國家追求的五個(gè)最主要的目標(biāo)是：對(duì)所有人開放；質(zhì)量；效應(yīng)；經(jīng)濟(jì)性；病人和工作人員的滿意度。但目前在我國，這五項(xiàng)沒有一項(xiàng)是令人滿意的。新醫(yī)改連續(xù)出臺(tái)了諸項(xiàng)政策舉措，力求扭轉(zhuǎn)這種局面，但執(zhí)行效果卻差強(qiáng)人意。事實(shí)上，在支持和改進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過程中，很多更深層次的因素一直被人忽略。就此，本期對(duì)話邀請(qǐng)了我國著名心臟病專家胡大一教授，請(qǐng)他剖析了醫(yī)改背景下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的諸多誤區(qū)。

記者：您認(rèn)為導(dǎo)致我國目前醫(yī)療資源運(yùn)轉(zhuǎn)緊張的原因是什么？

胡大一：我認(rèn)為主要是改革開放后近二十年的重心上移。上個(gè)世紀(jì)80 年代以后直到新農(nóng)合重新構(gòu)建，農(nóng)村醫(yī)療體系基本上是完全癱瘓的。我見過很多地方，比如遼寧阜新的蒙族自治縣，從前公社大隊(duì)的合作醫(yī)療站早已蕩然無存，現(xiàn)在的鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所只剩下了幾間空房子擺在那兒。所以我們應(yīng)該反思，大家集中精力瘋狂搞了近二十年的大城市大醫(yī)院，外省有些醫(yī)院甚至搞了6000張床位，病人都蜂擁而至，每天擠破頭去排隊(duì)，社會(huì)反倒將擔(dān)負(fù)重任的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展遺忘了，致使這個(gè)保障農(nóng)民健康最基本的“網(wǎng)底”破了。這是本末倒置的。

記者：您怎么評(píng)價(jià)新型農(nóng)村合作醫(yī)療？

胡大一：我曾經(jīng)參與了老農(nóng)合從誕生到發(fā)展、消亡的全過程。在我個(gè)人看來，新農(nóng)合與老農(nóng)合之間的差別非常大，最重要的是社會(huì)經(jīng)濟(jì)體制這一實(shí)施基礎(chǔ)已經(jīng)變了。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代，老農(nóng)合是適應(yīng)當(dāng)時(shí)的社會(huì)體制的。固定的行業(yè)工資和固定的職業(yè)角色，使得當(dāng)時(shí)很多醫(yī)生，包括專家都在基層服務(wù)，而赤腳醫(yī)生也是拿固定工分的，沒有利益上的糾葛，醫(yī)生就會(huì)專注于怎么解決老百姓的病痛。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，盡管國家有那么多的資金投入，仍是杯水車薪，因?yàn)闊o論個(gè)人利益還是集體利益的增長空間都是無限的，這對(duì)于醫(yī)生是一個(gè)致命的誘惑。

在現(xiàn)在新農(nóng)合的體制下，醫(yī)生待遇問題怎么解決，到底要拿多少薪水，要干哪些活兒，這些都是不明確的。而且在大城市諸多利益的誘惑下，怎么保證這些人能夠安心扎根基層？現(xiàn)在最關(guān)鍵的不是增加治療費(fèi)用，而是如何攏住一支穩(wěn)固的服務(wù)農(nóng)村的隊(duì)伍。 我很懷念老農(nóng)合政策下的醫(yī)療狀況。中國用很低的成本解決了那么多人的基本醫(yī)療保障，不能不說是創(chuàng)造了一個(gè)奇跡。而現(xiàn)在要重構(gòu)新農(nóng)合，我覺得代價(jià)是很大的，并且也不會(huì)再次達(dá)到從前的效果。

記者：那么，您認(rèn)為醫(yī)改的主攻方向應(yīng)該是什么？

胡大一：當(dāng)你經(jīng)過老農(nóng)合，再看現(xiàn)在的狀況，明顯會(huì)感到有問題。我認(rèn)為整個(gè)醫(yī)療體系應(yīng)該形成固定的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，只有把健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、慢病管理放在基層來做才是真正解決看病難看病貴的出路。

現(xiàn)在國家一談醫(yī)改，總愛引用美國模式、德國模式和英國模式?？涩F(xiàn)在的問題不是我們投入幾十個(gè)億還是幾百個(gè)億，而是如何設(shè)定一個(gè)科學(xué)合理的規(guī)劃，能用最少的資金達(dá)到最滿意的效果。美國近幾年一直在提倡預(yù)防，事實(shí)上這就是“大禹治水”的道理，發(fā)了大水我們到底是應(yīng)該集中力量等在下游撈人，做支架、做腫瘤手術(shù)，還是在上游疏導(dǎo)水源解決水患？我個(gè)人覺得問題不是投多少錢，整個(gè)體制的方向如果不做調(diào)整，投入再多也不會(huì)解決根本問題。目前大醫(yī)院到底應(yīng)該500 張床還是5000 張床，到底應(yīng)該做多大？政府也在講這件事，但我總覺得決策者應(yīng)該冷靜思考，回過頭看看我們過去在這方面做得很成功的一些事例，向我們自己的歷史取經(jīng)。關(guān)鍵是怎么能將醫(yī)療的重心重新下移，下到基層去。

今年兩會(huì)期間，我看到了我國一些留學(xué)印度的學(xué)生寫給人大的信，他們希望國家能夠借鑒一下印度的模式。我自己也一直在總結(jié)，將中國與古巴、印度的醫(yī)療管理模式做對(duì)比。古巴用相當(dāng)于中國幾十分之一的成本解決了本國民眾的基本醫(yī)療問題；而印度在醫(yī)療投入上僅僅是中國的五分之一，但產(chǎn)出的效果總體上要好過中國幾倍。如果說古巴是一個(gè)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的小國，其醫(yī)療體制難以借鑒，那么提倡自由經(jīng)濟(jì)的印度呢？這兩個(gè)典型的國家的共同之處就在于都高度重視基層醫(yī)療保健體系的建設(shè)，用極低的成本解決了讓許多國家都頭疼不已的基礎(chǔ)醫(yī)療難題。此外，尤其值得一提的是，印度還注重采取非醫(yī)學(xué)因素的影響，改造貧民窟，改善居民的生活條件，從環(huán)境上消除了一些傳染性疾病的傳播條件，我覺得這比直接投入多少錢給老百姓治病更經(jīng)濟(jì)有效。而我們的新農(nóng)合模式，卻是等農(nóng)民得了腫瘤、得了冠心病后再去給農(nóng)民花錢治病。因此，基層的醫(yī)療衛(wèi)生重點(diǎn)應(yīng)該放在健康預(yù)防、慢病管理上。

記者：您對(duì)目前醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)的疑惑具體指什么？

胡大一：我一直認(rèn)為，醫(yī)生這個(gè)職業(yè)最重要的價(jià)值就是保護(hù)公共健康利益和廣大患者的利益。離開這兩點(diǎn)，這個(gè)職業(yè)就沒有任何價(jià)值可言，醫(yī)生也根本無法獲得成就感。但是，經(jīng)歷過從計(jì)劃到市場(chǎng)兩種經(jīng)濟(jì)模式下的醫(yī)療體系后，我強(qiáng)烈感受到現(xiàn)在很多體制內(nèi)的東西我很難接受，比如醫(yī)院對(duì)醫(yī)生的業(yè)績考核以治療和手術(shù)數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)，比如以經(jīng)濟(jì)利益為驅(qū)動(dòng)來鼓勵(lì)醫(yī)生創(chuàng)造物質(zhì)價(jià)值和提升醫(yī)院的毛收入，這種完全物質(zhì)化的標(biāo)桿使醫(yī)療事業(yè)幾乎脫離了職業(yè)倫理的底線。

我每次查房的心情都很沉重，感覺我一直在看重的東西似乎離我越來越遠(yuǎn)了。我就見過，一個(gè)農(nóng)村來的病人明明得的是瓣膜病，不是心肌梗死，在外科借了一張監(jiān)護(hù)床后，他的身上居然被帶上了監(jiān)護(hù)儀；而另外一個(gè)病人已經(jīng)申請(qǐng)出院了，卻還帶著監(jiān)護(hù)儀，打著點(diǎn)滴，吸著氧氣。大醫(yī)院應(yīng)該是醫(yī)療行業(yè)的榜樣，是標(biāo)桿，怎么可以這樣干？可是不行啊，監(jiān)護(hù)室就是靠這個(gè)收費(fèi)的，如果不這樣，管獎(jiǎng)金分配的人就很難辦，監(jiān)護(hù)室工作人員的獎(jiǎng)金還怎么發(fā)？中國的醫(yī)療體系離開了錢根本無法運(yùn)轉(zhuǎn)，大家都在做很多不該做的事情，在一種怪圈里循環(huán)。

還有一個(gè)問題就是整個(gè)社會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)的盲目崇拜，眼睛總是盯住患病部位而忽略了整個(gè)人的存在，整個(gè)醫(yī)療過程離人文關(guān)懷越來越遙遠(yuǎn)，結(jié)果就是大家把對(duì)人類健康的維護(hù)和對(duì)疾病的有效干預(yù)完全寄托在生物技術(shù)上，技術(shù)又反過來成了物質(zhì)利益的巨大推力。

記者：就目前情況來看，似乎短時(shí)間內(nèi)很難改變這種狀況，您認(rèn)為還有什么途徑可以既保證健康又能使患者利益損失降到最低？

胡大一：我們必須徹底改變理念，醫(yī)學(xué)的本質(zhì)功能不是治病而是維護(hù)健康。目前，在人們的意識(shí)里，對(duì)醫(yī)院功能的認(rèn)識(shí)就是看病，提起醫(yī)學(xué)就等同于“病”?；颊哒J(rèn)為自己一天不倒下就還是健康的人，醫(yī)療行業(yè)很多方面都在消極等待，沒有人講預(yù)防，沒有人講健康促進(jìn)。事實(shí)上，很多病都是從不健康的生活方式中衍生出來的。從美國回來的孩子會(huì)強(qiáng)烈抵制周圍的人在公共場(chǎng)合吸煙，而中國的孩子不會(huì)，也想不到。芬蘭曾經(jīng)是世界發(fā)生心肌梗死幾率最高的國家。因?yàn)闅夂?、飲食和風(fēng)俗習(xí)慣，致使居民的膽固醇非常高。但是政府出臺(tái)了一系列措施，比如對(duì)食物的成品加工制定了規(guī)范的脂肪與含糖量標(biāo)準(zhǔn)，積極對(duì)居民的健康狀況進(jìn)行篩查，鼓勵(lì)居民多運(yùn)動(dòng)，目前，荷蘭居民的心肌梗死發(fā)病率已經(jīng)大幅下降。

記者：您認(rèn)為對(duì)醫(yī)生自身的綜合素質(zhì)，比如道德感和責(zé)任心的培養(yǎng)能否“亡羊補(bǔ)牢”？

胡大一：《新世紀(jì)醫(yī)師宣言》再一次強(qiáng)調(diào)了精神和責(zé)任。宣言發(fā)表以后，國外很多刊物都隨后發(fā)表了幾千篇評(píng)論，我們國內(nèi)卻不到一百篇，沒有人專門對(duì)此做過研究。目前大的社會(huì)環(huán)境使醫(yī)生群體重物質(zhì)、輕人文。但我始終相信絕大多數(shù)醫(yī)生還是堅(jiān)守職業(yè)道德的。溫總理提到“己所不欲，勿施于人”。醫(yī)生在自己父母身上不做支架就不要在別人身上做支架。我沒見過哪個(gè)醫(yī)生在自己父母身上放十個(gè)支架的。醫(yī)生的責(zé)任心尤為重要，因?yàn)槊鎸?duì)的是生與死的一線機(jī)會(huì)，也許堅(jiān)守一點(diǎn)點(diǎn)良知就能創(chuàng)造一個(gè)生命奇跡， 每個(gè)病人的情況都不一樣，需要醫(yī)生認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)患者，去承擔(dān)每一份責(zé)任，去面對(duì)治療時(shí)的每一次困難，努力做到最好。

此外，我認(rèn)為醫(yī)學(xué)是個(gè)接近哲學(xué)的學(xué)科，醫(yī)生的哲學(xué)素養(yǎng)很重要。毛澤東在文化大革命中講過一句話，我體會(huì)深刻，我覺得足以精準(zhǔn)詮釋醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的關(guān)系。他說：“開始是怎么想的，后來是怎么想的，中間發(fā)生了哪些變化，變化的根據(jù)是什么？從中找出規(guī)律性的東西來?！蔽蚁嘈艣]有幾個(gè)人還記得這句話，但這是很重要的哲學(xué)認(rèn)識(shí)論：開始是怎么想的對(duì)應(yīng)入院診斷，第一次見到病變，經(jīng)過望聞問切、望觸叩聽，對(duì)病情有了一個(gè)初步的掌握；后來怎么想的對(duì)應(yīng)出院診斷，通過隨訪確定最終的診斷，可能隨訪5 年、8 年才恍然大悟，原來病人不是這個(gè)病而是那個(gè)病；中間發(fā)生了哪些變化就是指醫(yī)生要對(duì)病人做隨訪；變化的根據(jù)是什么，從中找出規(guī)律性的東西來，這是邏輯的上升。我在北大醫(yī)院跟隨我的老師張樹基教授出診的時(shí)候，遇到一個(gè)28 歲的發(fā)燒女病人。對(duì)于發(fā)燒，我首先想到了感染，卻找不到感染灶，后來用激素加強(qiáng)免疫，但卻更加嚴(yán)重了。于是我去找張教授請(qǐng)教，他漫不經(jīng)心的洗洗手，安安穩(wěn)穩(wěn)往那一坐，說一定是脊椎盤結(jié)核的問題，于是一穿刺，一包膿水出來馬上就好了。

醫(yī)學(xué)不是數(shù)學(xué)的“哥德巴赫猜想”，而是靠實(shí)實(shí)在在的實(shí)踐總結(jié)。作為醫(yī)生還是要回歸臨床，一個(gè)成熟的醫(yī)生必須要在病人的病床前度過足夠多的不眠之夜，在為廣大患者服務(wù)的過程中才能學(xué)習(xí)和掌握真正的本領(lǐng)，惟此，方可在專業(yè)上有所建樹。

人物小傳

胡大一，1970 年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療系,是我國著名心血管病專家、醫(yī)學(xué)教育家。北京突出貢獻(xiàn)專家,享受國務(wù)院政府專家津貼?，F(xiàn)任中國心臟起搏與電生理分會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管疾病分會(huì)副主任委員,擅長心內(nèi)科、心電生理，起搏器植入，臨床藥理,在冠心病介入治療和心血管疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)的發(fā)展方面作出了突出貢獻(xiàn)。目前擔(dān)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病診療中心主任等職。