馬惠敏 井永敏 趙金彩

脊柱骨折又稱脊椎骨折，是臨床上常見(jiàn)創(chuàng)傷，脊髓損傷(spnal cord injury，SCI)是脊柱骨折或脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，傷情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，并發(fā)癥多，病程長(zhǎng)［1］。大多數(shù)患者在醫(yī)院治療結(jié)束后，需要在家庭或社區(qū)內(nèi)繼續(xù)進(jìn)行治療護(hù)理，而其家庭護(hù)理的好壞直接影響著患者預(yù)后。我科2007年1月至2009年12月，共收治SCI患者214例，我科對(duì)患者進(jìn)行了家庭護(hù)理干預(yù)，取得很好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 214例患者，男138例，女76例;年齡5～76歲，平均年齡43．5歲;損傷部位:頸髓損傷68例，胸髓損傷26例，胸腰段73例，腰髓及馬尾損傷47例;治療方法:手術(shù)治療177例，非手術(shù)治療37例。

1．2 干預(yù)方法

1．2．1 患者住院后既開(kāi)始對(duì)患者及家屬進(jìn)行疾病的健康教育，幫助患者及其家屬認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立信心，使家屬參與對(duì)患者的觀察與護(hù)理，學(xué)會(huì)本病的基本知識(shí)及必要的操作技術(shù);教育患者自己認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)會(huì)自我護(hù)理知識(shí)［2］。

1．2．2 患者出院時(shí)護(hù)理人員要認(rèn)真了解患者及其家屬對(duì)回家后的護(hù)理知識(shí)的掌握情況，必要時(shí)反復(fù)進(jìn)行教育和指導(dǎo)，建立護(hù)患聯(lián)系卡。

1．2．3 出院后定期進(jìn)行回訪，必要時(shí)護(hù)士上門指導(dǎo)，幫助解決疑難護(hù)理問(wèn)題，動(dòng)態(tài)了解患者家庭康復(fù)進(jìn)展，指導(dǎo)家庭護(hù)理工作。

1．3 干預(yù)內(nèi)容

1．3．1 心理護(hù)理指導(dǎo):建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者家屬的信任。建立暢通的溝通渠道，為患者進(jìn)行心理護(hù)理，為家屬提供心理支持。指導(dǎo)家屬正確地觀察患者家庭中的心理波動(dòng)情況，采取正確的護(hù)理方法。

1．3．2 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理指導(dǎo):①預(yù)防壓瘡:由于患者感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失，以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的改變，使得其皮膚非常容易出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)每1～2小時(shí)翻身按摩1次，有條件的家庭可使用按摩床墊，不主張使用氣圈等。保持皮膚的清潔、干燥。②預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染:伴有排尿障礙的患者，需要進(jìn)行保留導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿及清潔導(dǎo)尿等，這些操作都會(huì)增加患者泌尿系感染的機(jī)會(huì)，所以，家屬及陪護(hù)者必須掌握導(dǎo)尿護(hù)理操作技術(shù)。保持患者會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生，指導(dǎo)患者正確合理飲食，保持心情舒暢，防止泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生。指導(dǎo)家屬及患者能夠正確觀察可能出現(xiàn)的感染，及時(shí)采取治療措施［3］。③胃腸道管理:SCI患者常出現(xiàn)胃腸功能異常，腸脹氣、便秘等。不提倡長(zhǎng)期使用緩瀉劑，用肛門栓劑可引起排便［4］，可以進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)胃腸活動(dòng)。指導(dǎo)患者及家屬學(xué)習(xí)必要的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，合理安排飲食，既要防止便秘又要注意防止腹瀉的發(fā)生。④呼吸道管理:SCI患者呼吸由于體位以及受傷后疼痛影響，特別是頸髓損傷患者的呼吸功能受損，呼吸道感染發(fā)生機(jī)會(huì)很多，應(yīng)早期進(jìn)行物理治療、呼吸功能鍛煉，支持呼吸肌活動(dòng)，機(jī)械性擴(kuò)張肺泡以預(yù)防肺不張。家屬及陪護(hù)人員需要掌握正確的翻身拍背方法，協(xié)助排痰，有條件者可給予霧化吸入，以濕化痰液，利于排出。每日進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者做深呼吸、咳嗽等。⑤預(yù)防深靜脈血栓(DVT):對(duì)SCI患者，做好DVT形成的預(yù)防工作，首先了解SCI患者深DVT形成的危害性及高危因素，提高醫(yī)務(wù)人員、家屬、患者的防治意識(shí)，進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，從以下幾個(gè)方面入手:基本預(yù)防和護(hù)理、物理預(yù)防和藥物預(yù)防，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，達(dá)到預(yù)防DVT的目的。

1．3．3 功能康復(fù)指導(dǎo):①膀胱功能重建指導(dǎo):SCI患者病情穩(wěn)定后，對(duì)膀胱功能失調(diào)處理的優(yōu)劣是影響患者生活質(zhì)量和生存壽命的主要因素。在我國(guó)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥是此類患者晚期死亡的第一位原因，在臨床護(hù)理中我們根據(jù)新的膀胱功能失調(diào)分類方法［5］指導(dǎo)患者及其家屬使其掌握觀察要點(diǎn)，對(duì)不同恢復(fù)期的膀胱進(jìn)行不同的護(hù)理。SCI患者的膀胱功能重建是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，家屬及其陪護(hù)者學(xué)會(huì)觀察和護(hù)理要點(diǎn)，與醫(yī)護(hù)人員及時(shí)溝通信息，掌握時(shí)機(jī)采取不同的方法，促進(jìn)患者膀胱功能重建。②指導(dǎo)床上早期鍛煉:床上鍛煉是康復(fù)的基礎(chǔ)，應(yīng)在早期開(kāi)始，通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬和遺留腰背痛，以及預(yù)防肺部、泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。指導(dǎo)患者床上做胸式、腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，以增加患者的肺活量，協(xié)助患者鍛煉上肢肌、肩胛肌、腰背肌和腹直肌，增加肌肉力量，對(duì)癱瘓的關(guān)節(jié)每天做關(guān)節(jié)全范圍的活動(dòng)，為下一步康復(fù)打基礎(chǔ)。努力恢復(fù)殘存的功能，充分利用健存功能代償，達(dá)到最大限度康復(fù)。③站立和行走鍛煉:盡快開(kāi)始站立訓(xùn)練，鍛煉癱瘓肢體的血管收縮及控制能力，減少攣縮和骨質(zhì)疏松，下肢應(yīng)穿彈力長(zhǎng)襪以預(yù)防其水腫以及下肢DVT的發(fā)生，在不站立時(shí)應(yīng)抬高下肢并按摩。站立和行走鍛煉應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行，對(duì)四肢癱瘓患者病情穩(wěn)定，內(nèi)固定牢靠，早期可逐步抬高床頭，鍛煉坐起，再逐漸練習(xí)坐輪椅，學(xué)會(huì)用手控制電動(dòng)輪椅，以達(dá)到部分自理。對(duì)于截癱患者要學(xué)會(huì)將身體移動(dòng)到輪椅并能使用，在各種坐位活動(dòng)自如后實(shí)施站立訓(xùn)練，早期鍛煉上肢力量，以及平衡練習(xí)，可使用支具站立，直至行走。通過(guò)鍛煉使患者逐步參與到社會(huì)活動(dòng)中，提高生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

跟蹤隨訪最長(zhǎng)3年，最短3個(gè)月，死亡8例，均為頸髓損傷患者，干預(yù)前后并發(fā)癥發(fā)生率見(jiàn)表1。

表1 頸髓損傷患者家庭護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

由于SCI發(fā)生率逐年升高，其并發(fā)癥多而復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，通過(guò)對(duì)SCI患者家庭護(hù)理干預(yù)，泌尿系統(tǒng)感染率30．8%，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)SCI的調(diào)查顯示，繼發(fā)尿路感染的發(fā)生率達(dá)47%［6］。說(shuō)明通過(guò)護(hù)理干預(yù)，我科SCI患者尿路感染的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)平均水平。有關(guān)資料顯示SCI患者肺炎發(fā)生率為31．4%［4］，我們進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后患者肺部感染發(fā)生率21%，有臨床意義。SCI患者的家庭護(hù)理是一個(gè)長(zhǎng)期而艱巨的工作，要求家庭陪護(hù)者有一定心理準(zhǔn)備，掌握必要的護(hù)理知識(shí)和技能。護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，SCI患者和家屬之間的情感交流與溝通、和諧的家庭氛圍是影響患者身心健康的重要因素之一，因此，首先調(diào)整好自己的心情和行為，保持良好的精神和體力，加之患者家屬的大力支持和配合，才能完成患者的康復(fù)任務(wù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)作好SCI患者的家庭護(hù)理干預(yù)，從患者入院開(kāi)始的院內(nèi)干預(yù)、出院前干預(yù)、出院后的家庭干預(yù)方法，對(duì)患者的心理護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)鍛煉進(jìn)行動(dòng)態(tài)指導(dǎo)，為患者及家屬提供心理、行為、技術(shù)上的援助，使患者盡快康復(fù)，回歸社會(huì)，有積極的意義。

1 趙金彩，丁俊琴，井永敏，等．脊術(shù)骨折致脊髓損傷患者圍手術(shù)期護(hù)理．河北醫(yī)藥，2009，31:2501-2503．

2 聶萍，周文娟，楊曉霞．強(qiáng)化家屬健康教育對(duì)脊髓損傷患者并發(fā)癥的影響．護(hù)理學(xué)雜志，2009，24:93-94．

3 井永敏，丁俊琴，曹志坤，等．個(gè)性化護(hù)理對(duì)脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的影響．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25:923-924．

4 張欣等．脊髓損傷致膀胱功能失調(diào)的分類及護(hù)理意義．中華護(hù)理雜志，2001，36:811-812．

5 胥少汀主編．實(shí)用骨科學(xué)．第2版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001．633．

6 卓大宏主編．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)．第1版．北京:華夏出版社，1990．728．