陳 雷 張文怡 馬 婷 陳 光

低平牙槽嵴無牙頜患者的全口義齒修復(fù)中，固位不良現(xiàn)象始終是一個影響修復(fù)效果的難點問題。尤其是常年牙列缺失并經(jīng)多次全口義齒修復(fù)的老年患者經(jīng)常會出現(xiàn)下頜牙槽嵴嚴重低平的情況，其全口義齒修復(fù)的固位與穩(wěn)定效果更為欠佳。雖然近年來種植義齒修復(fù)技術(shù)用于無牙頜全口義齒修復(fù)有了長足的進步與發(fā)展[1]，但因身體基本狀況和經(jīng)濟條件所限，目前大多數(shù)無牙頜老年患者仍將傳統(tǒng)的全口義齒修復(fù)作為首選。本文在參考了國內(nèi)外相關(guān)資料基礎(chǔ)上[2,3]，結(jié)合多年來臨床實踐經(jīng)驗，對于下頜低平牙槽嵴無牙頜患者的全口義齒修復(fù)總結(jié)出幾點行之有效的臨床處理方案。自2007年以來，對在我科就診的59例患者采用幾點改良型修復(fù)設(shè)計方案，用以增強義齒的固位與穩(wěn)定，均取得了滿意效果。

1.材料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準

(1)患者上、下頜均為無牙頜；

(2)下頜牙槽嵴顯著低平，可見的牙槽嵴1/2以上區(qū)域高度小于3毫米(圖1)；

(3)患者均有過兩次以上全口義齒修復(fù)病史，并仍舊戴用原有義齒；

(4)患者健康狀況良好，無口頜系統(tǒng)疾病，并能理解且獨立配合完成調(diào)查。

1.2 臨床資料 選取在天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的符合上述標(biāo)準的患者共59例，進行傳統(tǒng)性質(zhì)的全口義齒修復(fù)。其中男性28例，女性31例，年齡在60-83歲。

1.3 修復(fù)方案設(shè)計 對應(yīng)同一副上頜義齒，分別為每位患者設(shè)計、制作兩副下頜全口義齒，其中的一副從制取印模、灌注模型開始便著重采用如下的改良型措施。

1.3.1 一般性措施

(1)盡量降低下頜人工牙牙合平面；

(2)盡量排列下頜人工牙于牙槽嵴頂區(qū)；

(3)選擇半解剖式或非解剖式人工牙；

(4)并縮減人工牙頰舌徑；

(5)注意盡可能達到平衡牙合要求[4]。

1.3.2 改良型方案措施

(1)對于伴有“刃狀牙槽嵴頂區(qū)”和“纖維狀牙槽嵴頂區(qū)”患者，緩沖下頜牙槽嵴的主承托區(qū)，使之成為“緩沖區(qū)”；

(2)加大“副承托區(qū)”面積，使之發(fā)揮主承托區(qū)功能；

(3)加大“邊緣封閉區(qū)”面積，用以取得良好的邊緣封閉效果；

(4)加厚下頜頰側(cè)基托，用以有效支撐起頰肌輔助固位；

(5)將下頜頰側(cè)基托磨光面作成凸型(而非常規(guī)的凹型)；

(6)延伸下頜舌側(cè)翼緣區(qū)后部深度。

1.4 改良型方案臨床操作要點

(1)首先選取比牙槽嵴寬度大的成品托盤，取初印模。下頜伴纖維牙槽嵴頂?shù)幕颊?，為防止纖維牙槽峭頂區(qū)的變形，要用彈性的模材取印模。寬大的托盤用以有效支撐頰肌。

(2)在翻制出的初模型上，用光固化材料或自凝塑膠制作個別托盤。注意過分加厚個別托盤的頰側(cè)區(qū)。磨除個別托盤邊緣約3mm，用邊緣蠟或烤軟的印膜膏充填該區(qū)域，伴纖維狀牙槽嵴頂?shù)幕颊?，要緩沖托盤的牙槽嵴頂區(qū)以保證對該區(qū)域更好的緩沖效果，可在該區(qū)托盤上打幾個孔(圖2、圖3)。

(3)用制作好的個別托盤取終印模。逐段烤軟印模膏在患者口內(nèi)作肌功能整塑，注意保證印模膏也要有過分的厚度，有效支撐頰粘膜，作到寧可犧牲牙槽嵴高度，也要保證邊緣區(qū)厚度。注意壓迫下頜舌側(cè)翼緣區(qū)后部粘膜，使該區(qū)域的基托有足夠的深度，提供良好固位(圖4)。

(4)灌注終模型:為獲取更大的邊緣封閉區(qū)，若采用圍模灌注時，需將蠟棍圈置于距頰側(cè)印模邊緣約5mm以上位置。采用一般法灌注模型時，要留有更大的邊緣封閉區(qū)(圖5)。

(5)確定基托蠟型并完成義齒制作：要將下頜基托磨光面形態(tài)作成凸型、半球型，而非傳統(tǒng)的凹型(圖6)。盡量排列下頜人工后牙于牙槽嵴頂區(qū)，并縮減頰舌徑，使人工牙頜面位于舌側(cè)基托邊緣的頰側(cè)，保證舌肌活動不影響下頜義齒固位。

2.結(jié)果

因本項研究中所有患者均有二次以上全口義齒修復(fù)病史，且就診前仍舊戴用原有義齒，故患者對于新制作的兩副下頜義齒自開始戴入后便可以很快適應(yīng)并能做出較為明確、可信的對比評價。因此本項研究主要采用患者對比兩副下頜義齒所作的主觀滿意度評判作為研究的結(jié)果。在分別先后戴用兩副新義齒各一周時間，并經(jīng)1-2次復(fù)診調(diào)改后，隨訪患者。對于改良型設(shè)計、制作方案義齒固位、穩(wěn)定效果定義評判標(biāo)準如下：

滿意：對比僅采用一般性措施的下頜全口義齒，對于改良型義齒固位及穩(wěn)定效果的改善感覺滿意。

有改善：改良型義齒固位及穩(wěn)定效果有所改善。

無差別:感覺兩種義齒固位及穩(wěn)定效果無明顯差別。

結(jié)果顯示：81.36%(48例)患者作出“滿意”評價，18.64%(11例)認為“有改善”，沒有“無差別”病例。

3.討論

3.1 修復(fù)效果評判特點 對于全口義齒修復(fù)成功與否的評判具有客觀和主觀兩方面因素，如患者的心理因素等[5]。盡管主觀滿意度評判內(nèi)容受許多非技術(shù)因素影響，但患者對修復(fù)效果的認可程度最終仍決定于醫(yī)生與技師的修復(fù)技術(shù)是否完善與到位。尤其是本項研究所涉及的59例患者均有過二次以上全口義齒修復(fù)經(jīng)歷，且在本次修復(fù)前均戴用原有舊義齒，使得對兩副新義齒修復(fù)效果差別所進行的比較與評判，具有較為明確的基礎(chǔ)與前提[6]。

3.2 本項研究所突出的特色 近年來許多學(xué)者根據(jù)多年研究和臨床經(jīng)驗，提出了“除大氣壓力、吸附力之外，唇、頰、舌肌的肌力也是全口義齒重要的固位原理”的全口義齒修復(fù)的新觀念[7]。本項研究在此新觀念基礎(chǔ)上所作的設(shè)計方案，著意采取了一些特殊的改良型修復(fù)措施[2,3]。

為恢復(fù)患者有牙頜時牙槽嵴豐滿程度，加厚了義齒頰側(cè)基托，這完全是因其牙槽嵴吸收過多所致。伴隨極度低平的牙槽嵴頂區(qū)使得頰側(cè)的義齒間隙非常寬大，本項研究中將義齒基托頰側(cè)磨光面特殊設(shè)計成凸起的形態(tài)，而非傳統(tǒng)概念的凹型。可以使義齒頰側(cè)基托充滿此間隙，取得良好的邊緣封閉效果，且能有效地支撐起頰肌，起到輔助固位作用。

伴隨嚴重低平的牙槽嵴，可存在相對大量的纖維狀牙槽嵴頂區(qū)域，這些主承托區(qū)已完全喪失其應(yīng)有功能，在臨床操作中，必須視作緩沖區(qū)處理。(見示意圖 1、2)。

下頜舌側(cè)翼緣區(qū)后緣對于下頜全口義齒固位有著舉足輕重的作用[8]，本次研究中的嚴重低平牙槽嵴患者全口義齒修復(fù)中，尤應(yīng)加深此區(qū)域，用以求得良好的固位，而不必過分擔(dān)心產(chǎn)生壓痛。

臨床上符合本次研究所定義的“重度低平牙槽嵴”評判標(biāo)準的病例并非很常見，造成統(tǒng)計樣本數(shù)量偏少——盡管對許多下頜低平牙槽嵴患者所行全口義齒修復(fù)中也相應(yīng)采用了類似本項研究的方案，并亦取得了良好的修復(fù)效果，但并未統(tǒng)計在本文中。限于本次研究時間不是很長，沒能就此類修復(fù)的遠期效果作出觀察與評價，這有待于更長時期的隨訪觀察。

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