荊麗梅 金春林 丁漢升 張崖冰 林 海

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

2.上海市衛(wèi)生局 上海 200040

國家新醫(yī)改方案提出,“到 2020年普遍建立比較完善的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系”,要全面加強公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),促進城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。明確公共衛(wèi)生機構(gòu)收支全部納入預(yù)算管理,強調(diào)新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。

公共衛(wèi)生是一個相當寬泛的概念,在不同的社會,或同一社會的不同時期,公共衛(wèi)生的含義都會有所不同。國內(nèi)外對公共衛(wèi)生概念的界定及理解尚未統(tǒng)一,也難以統(tǒng)一。[1-3]因此,對公共衛(wèi)生的投入到底應(yīng)該投向哪些方面,優(yōu)先投入哪些項目,對公共衛(wèi)生投入有哪些要求以及對加大公共衛(wèi)生投入存在的誤解,都應(yīng)該進一步的研究和探討。

1 上海市公共衛(wèi)生機構(gòu)費用基本狀況

1.1 上海市公共衛(wèi)生機構(gòu)費用狀況及變化趨勢

根據(jù)上海市衛(wèi)生總費用核算研究結(jié)果,上海市公共衛(wèi)生機構(gòu)(包括疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)、婦幼保健機構(gòu)、藥品檢驗機構(gòu)、計劃生育機構(gòu)以及其他公共衛(wèi)生機構(gòu))費用從 2001年的 13.0億元增加到 2007年的 29.7億元,SARS之前占上海市衛(wèi)生總費用(機構(gòu)法)的比例維持在 5.2%左右,SARS之后的 2004年提高到 5.6%,到 2006年到達頂峰 6.1%,2007年又回落到 2001年 5.2%的水平(圖 1)。

圖1 2001—2007年上海市公共衛(wèi)生機構(gòu)費用狀況

1.2 衛(wèi)生事業(yè)費在公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的分配

通過上海市衛(wèi)生事業(yè)費在醫(yī)療機構(gòu)和公共衛(wèi)生機構(gòu)間的分配可以看出,從政府財政補助的角度看,“重醫(yī)療,輕預(yù)防”的問題非常突出。2001—2007年,衛(wèi)生事業(yè)費中的 60%～70%投向醫(yī)療機構(gòu),其中主要是二、三級醫(yī)院;對于公共衛(wèi)生機構(gòu)而言,2001年衛(wèi)生事業(yè)費的 30%分配到公共衛(wèi)生機構(gòu),SARS之后的 2004年,此比例驟然增加到 41%,其后又逐年下降,2007年降到 30%(表 1)。

表1 2007年全國及部分省市公共衛(wèi)生機構(gòu)費用狀況

1.3 與國內(nèi)部分省市測算結(jié)果的比較

與國內(nèi)部分省市衛(wèi)生總費用測算結(jié)果比較發(fā)現(xiàn),上海市公共衛(wèi)生機構(gòu)費用在衛(wèi)生總費用(機構(gòu)法)中的比重與全國平均水平相當,但低于天津、浙江、吉林等省市。參考人均 GDP水平來看,經(jīng)濟發(fā)展程度越高的省市,公共衛(wèi)生機構(gòu)費用占衛(wèi)生總費用的比例越低,而經(jīng)濟狀況較差的省份,公共衛(wèi)生機構(gòu)費用的比重相對較高(表 2)。[4]

2 上海市疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的收支狀況

2.1 總體收支狀況

2002—2007年,總體來看,上海市疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的收入和支出基本呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的態(tài)勢,除 2006年出現(xiàn)較明顯的虧損外,收支基本能夠保持平衡(表 3)。

表2 2001—2007年上海市衛(wèi)生事業(yè)費在醫(yī)療和公共衛(wèi)生機構(gòu)間的分配(%)

表3 2002—2007年上海市疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)總體收支狀況(億元)

2.2 收入狀況

2002—2007年,總體來看,疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的總收入逐年增長,年均增長速度為14.65%,其中政府財政補助的增長尤為明顯,從 2.02億元增長到 6.87億元,年均增長 27.74%,SARS之后增長尤其顯著,2004年政府財政補助比上一年增長了65.54%。政府財政補助在總收入中的比重從 2002年的 47%增加到 2007年的 81%(表 4)。

表4 2002—2007年上海市疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)總體收入狀況(億元)

2.3 政府財政補助狀況

2.3.1 政府財政補助占機構(gòu)總支出的比例

政府財政補助不斷加大,SARS之后的 2004年尤其顯著,政府對疾病控制的投入呈跳躍式增長,政府財政補助占疾病預(yù)防控制機構(gòu)總支出的比例從40%增加到 70%,在衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)則從 73%增加到89%。到 2007年,政府財政補助在疾病預(yù)防控制機構(gòu)總支出中的比重達到 77%,仍有 23%的支出依靠事業(yè)收費和其他收入,而衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)政府財政補助的比例達到 97%(圖 2)。

圖2 2002—2007年上海市疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)政府財政補助占機構(gòu)支出的比例

2.3.2 不同區(qū)縣的政府財政補助狀況

按中心城區(qū)、近郊區(qū)、遠郊區(qū) /縣①中心城區(qū)包括 10個:盧灣、黃浦、徐匯、長寧、靜安、普陀、閘北、虹口、楊浦、浦東;近郊區(qū)包括 3個:閔行、寶山、嘉定;遠郊區(qū)/縣包括 6個:金山、松江、青浦、南匯、奉賢、崇明。進行分層,分析不同地區(qū)的人均政府公共衛(wèi)生投入狀況與財政支出狀況?？梢园l(fā)現(xiàn),2005—2007年,總體而言,人均財政支出水平越高的地區(qū),其人均政府公共衛(wèi)生投入水平也相對越高,中心城區(qū)高于遠郊區(qū)/縣,近郊區(qū)最低。19區(qū)縣的人均政府公共衛(wèi)生投入從 2005年的 24元增加到 2007年的 30元,年均增長速度為11.94%,高于人均財政支出的增長速度(10.70%)。不同地區(qū)比較來看,中心城區(qū)疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)人均政府公共衛(wèi)生投入的增長明顯較快(15.06%),其次為遠郊區(qū)/縣(11.57%),近郊區(qū)的政府公共衛(wèi)生投入增長最慢(3.96%),且低于財政支出的增長速度(5.16%)。

2.3.3 人均政府財政補助狀況

2007年,上海市 19區(qū)縣的人均疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的政府公共衛(wèi)生投入分別為 21元和 9元,近郊區(qū)低于中心城區(qū)和遠郊區(qū)/縣。人均政府公共衛(wèi)生投入的快速增長主要體現(xiàn)在疾病預(yù)防控制機構(gòu),2005—2007年,疾病預(yù)防控制機構(gòu)的人均政府財政補助年均增長 14.25%,比同期財政支出的增長速度快近 4%;而衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人均政府財政補助年均增長 6.74%,比財政支出增長速度慢 4%(表 5)。

表5 2005—2007年上海市不同區(qū)縣疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人均政府財政補助和財政支出狀況(元)

2.4 人員經(jīng)費狀況

2007年,上海市疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人員經(jīng)費共計 36 650萬元,占機構(gòu)財政補助收入的 54.81%;人均人員經(jīng)費 61 084元,其中在職職工為 87 886元;政府財政補助的人員經(jīng)費占人員支出的 88.49%,余下 11.51%的人員支出仍需靠事業(yè)收入等創(chuàng)收補足。其中,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人均人員經(jīng)費比疾病預(yù)防控制機構(gòu)高出約 1/4(表 6)。

表6 2007年上海市疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)人員經(jīng)費狀況

3 討論和建議

近年來,各級政府對公共衛(wèi)生的投入力度不斷加大,尤其 SARS之后政府對公共衛(wèi)生機構(gòu)的重視力度明顯加大。但從分析中可以看出,公共衛(wèi)生機構(gòu)的運行和政府財政補助方面仍然存在幾個方面的問題。一是總體上公共衛(wèi)生機構(gòu)費用在衛(wèi)生總費用中的比重在 SARS之后經(jīng)歷了一個先升后降的過程,2007年又回到了 2001年的水平;二是公共衛(wèi)生投入“重醫(yī)療,輕預(yù)防”的現(xiàn)象仍未改變,政府財政補助尚不能滿足機構(gòu)支出的要求,未能實現(xiàn)疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的全額撥款,同時人員經(jīng)費也不能滿足人員支出的要求;三是區(qū)縣間存在不均衡,近郊區(qū)的政府財政補助力度相對較小;四是“財神跟瘟神走”的現(xiàn)象仍沒有改變,未形成穩(wěn)定的長效投入機制。應(yīng)抓緊落實《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》,以實現(xiàn)衛(wèi)生監(jiān)督體系與疾病控制體系、醫(yī)療救治體系的協(xié)調(diào)發(fā)展,進一步提升我國公共衛(wèi)生體系的維護和保障公共衛(wèi)生安全的能力。[5]

3.1 明確政府責任,加大政府財政補助力度

對于公共衛(wèi)生產(chǎn)品,財政應(yīng)是最主要的投入者。在今后的財政預(yù)算支出中,政府應(yīng)該在近年來財政收入增長較快的情況下,優(yōu)先保障公共衛(wèi)生投入,逐步增加公共衛(wèi)生機構(gòu)費用在衛(wèi)生總費用中的比重,提高公共衛(wèi)生經(jīng)費在整個衛(wèi)生事業(yè)費中的比重,真正體現(xiàn)公共衛(wèi)生優(yōu)先,預(yù)防為主的原則。政府財政保障最低應(yīng)實現(xiàn)對公共衛(wèi)生機構(gòu)人員支出的全額撥款,避免公共衛(wèi)生服務(wù)人員需依靠事業(yè)收費補足人員支出而出現(xiàn)“重創(chuàng)收,輕防治”的現(xiàn)象。按照 2007年數(shù)據(jù)測算,疾病預(yù)防控制機構(gòu)人員經(jīng)費缺口(數(shù)值上等于機構(gòu)人員支出減去機構(gòu)人員經(jīng)費)為 3 786萬元,衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)為 979萬元,分別占疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)人員支出的 13.4%和 7.4%。因此要實現(xiàn)對疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的人員經(jīng)費全額配套,政府至少需要增加投入 4 765萬元。在補足人員經(jīng)費的基礎(chǔ)上,根據(jù)公共衛(wèi)生工作的重點,加大政府公共衛(wèi)生投入力度,保證公共衛(wèi)生機構(gòu)的工作經(jīng)費,完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系。

3.2 重新歸并公共衛(wèi)生服務(wù),調(diào)整現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

針對具體的公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域,可以將公共衛(wèi)生分為公共衛(wèi)生職能和公共衛(wèi)生服務(wù)。前者直接面向全社會,產(chǎn)生的效益具有不可分割和不可測量性,如各類法定傳染病的監(jiān)測和報告等,外部性更強,也更具有公共產(chǎn)品的特征;后者往往直接面對企業(yè)或人群,盡管其私人產(chǎn)品性質(zhì)較強,所需的技術(shù)設(shè)施和技術(shù)含量要求不高,產(chǎn)生的效益具有一定程度的可分割性和可測量性,但是涉及對弱勢人群的保護和國民的基本健康服務(wù),也是政府發(fā)揮作用的重要領(lǐng)域。[6]

政府應(yīng)構(gòu)建科學(xué)合理的公共財政體制,既不能“越位”,更不能“缺位”。應(yīng)從規(guī)模效益和保障公共衛(wèi)生安全的角度,調(diào)整現(xiàn)有的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,公共衛(wèi)生職能仍由疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)等直接提供,逐步加大政府財政補助力度,真正實現(xiàn)全額撥款;而公共衛(wèi)生服務(wù)則可從專業(yè)機構(gòu)中剝離出來,由具有資質(zhì)的衛(wèi)生機構(gòu)生產(chǎn)和提供。

3.3 提高統(tǒng)籌層次,縮小地區(qū)間差距,保障人群公平性

在保證各區(qū)縣公共衛(wèi)生基本經(jīng)費的前提下,提高市級財政統(tǒng)一調(diào)配的能力,盡量充分體現(xiàn)政府在公共衛(wèi)生中的職責,發(fā)揮公共財政的作用,縮小區(qū)縣公共衛(wèi)生經(jīng)費開支和人均公共衛(wèi)生費用的差異。在設(shè)定區(qū)縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費最低投入標準的基礎(chǔ)上,設(shè)立調(diào)整系數(shù),調(diào)整區(qū)域間公共衛(wèi)生服務(wù)的投入水平,以人口密度、服務(wù)半徑和地理狀況等為主要因素,并輔以人均 GDP等指標,以區(qū)縣為單位確定基本投入標準調(diào)整系數(shù),以此調(diào)整各地區(qū)的實際基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費投入標準。另外,保障人群公平性還有一個重要方面,就是保障外來人口公平的享有基本公共衛(wèi)生服務(wù),應(yīng)參照計劃生育部門“流入地管理為主、流出地緊密配合”的流動人口管理策略。

3.4 完善突發(fā)事件應(yīng)急體系,建立公共衛(wèi)生法律保障體系

公共衛(wèi)生要著重考慮長效保障機制,重在長遠。一方面,要構(gòu)建和完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系,對于公共衛(wèi)生突發(fā)事件,要建立完善的公共衛(wèi)生應(yīng)急處理系統(tǒng),提高突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力,合理分配事前投入與事后投入的比例與關(guān)系,加大財政事前防范支出的比例,建立完善的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制。另一方面,要建立衛(wèi)生法律保障體系。當前衛(wèi)生法律體系中最關(guān)鍵的問題是缺少能明確界定各方面權(quán)利和義務(wù)的涵蓋衛(wèi)生工作各個方面的法律體系,在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大背景下,亟需制定和完善公共衛(wèi)生法律和法規(guī),建立完備的公共衛(wèi)生法律體系,從根本上保障公共衛(wèi)生的長效投入。

3.5 加強績效評價和審計監(jiān)督體系,提高資金利用效率

增加政府財政補助、調(diào)整服務(wù)體系、提高統(tǒng)籌層次和建立長效機制,都離不開良好的績效評價和審核監(jiān)督體系。要建立明確的基本公共衛(wèi)生服務(wù)財政支出績效考評機制,同時對各級政府應(yīng)建立嚴格的行政問責制,將公共衛(wèi)生服務(wù)均等化績效評估與干部選拔、任用和內(nèi)部激勵相結(jié)合,以確保政府公共衛(wèi)生投入真正落到實處。

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