李作坤 馮婷 朱安平 馮強(qiáng)

臨床上，現(xiàn)已將β-受體阻滯劑治療充血性心衰寫入指南［1］，其療效多在治療3月后顯現(xiàn)，然而其治療早期卻存在較重的不良反應(yīng)［2］。為提高患者對(duì)β-受體阻滯劑治療耐受性、依從性，本研究觀察了比索洛爾治療CHF早期對(duì)患者血壓、心率、心衰癥狀的影響及作用特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例均為本院2006年2月至2009年7月住院患者。其中擴(kuò)張型心肌病(按1995年WHO/ISFC標(biāo)準(zhǔn))14例，缺血性心肌病(按2008年標(biāo)準(zhǔn))9例，男15例，女8例。年齡24～70歲。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ例13例，病程2～24平均(6.2±2.4)月。有以下情況不納入觀察范圍:①收縮壓低于100 mm Hg者;②PR＞0.24 s的一度房室傳導(dǎo)阻滯者或有二、三度房室傳導(dǎo)阻滯者;③心率過快(大于100次/min)或過慢(小于55次/min);④竇性停搏;⑤支氣管哮喘者。

1.2 設(shè)計(jì)及投藥方法 全部患者入院時(shí)行常規(guī)化驗(yàn)、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、胸片及超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室收縮未內(nèi)徑(LVESD)，舒張未內(nèi)徑(LVDED)、射血分?jǐn)?shù)(EF)，經(jīng)抗感染、抗心衰治療后臨床情況穩(wěn)定4～5 d，重新評(píng)估心功能，在洋地黃、硝酸酯類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和(或)利尿劑基礎(chǔ)上加用比索洛爾，從1.25 mg 2次/d開始，每2周劑量加倍，直到平臥靜息心率達(dá)55～60次左右為止或最大耐受劑量為止。均觀察1.25、2.5 mg時(shí)前兩天用藥前臥位心率、血壓和服藥后 15、30、45 min 以及 1、1.5、2、3、6、10 h 心率、血壓及心功能變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±sD)表示，通過SPSS統(tǒng)計(jì)程序分析處理。以P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義的界限。

2 結(jié)果

表1 比索洛爾治療CHF初期低血壓、肺部啰音增加發(fā)生情況(n=23)

比索洛爾治療CHF早期心率、血壓反應(yīng):服用首劑比索洛爾1.25 mg后，心率從15 min開始減慢，1.5 h達(dá)高峰，并能有效維持10 h，收縮壓(SBP)與心率基本呈一致性改變;當(dāng)劑量增到2.5 mg時(shí)0.5 h后心率開始下降，2 h后心率降至最低點(diǎn)并能持續(xù)作用10 h，收縮壓(SBP)與心率基本呈一致性改變(見圖1);對(duì)開始1.25 mg及劑量增至2.5 mg前兩日心率的影響比較，口服首劑比索洛爾1.25 mg對(duì)心率、血壓的影響比第2天1.25 mg的顯著，而當(dāng)劑量增加到2.5 mg時(shí)，其連續(xù)2 d觀察其對(duì)心率影響亦有類似現(xiàn)象存在(見圖2)。目標(biāo)劑量為(5.11±2.19)mg/d。服用首劑比索洛爾后患者出現(xiàn)疲勞、乏力、肺底濕性啰音增加等癥狀，無需特別處理，或加用和(或)加大口服利尿劑即可，對(duì)部分出現(xiàn)喘息明顯，不能平臥者要靜脈給予速尿支持;對(duì)部分出現(xiàn)全身濕冷、面色蒼白，表現(xiàn)為低血壓或心源性休克，需要緊急處理者(見表1)，可加用氨茶堿或多巴胺、多巴酚丁胺靜脈滴注，以迅速改善癥狀。對(duì)這類患者比索洛爾劑量加倍間隔時(shí)間相對(duì)要長(zhǎng)，少數(shù)可達(dá)3～4周。心衰癥狀加重或低血壓發(fā)生以首日服用比索洛爾和劑量加倍日最明顯(見表1)，且首日反應(yīng)重者在其后的服藥期間需要更多的藥物干預(yù)才能耐受。

圖1 比索洛爾1.25 mg初次及加倍時(shí)當(dāng)天對(duì)血壓、心率的影響

圖2 1.25 mg及加們后(2.5 mg)比索洛爾初始2 d對(duì)心率的影響比較

3 討論

比索洛爾是苯氨丙酸的衍生物，為選擇性β1-受體阻滯劑，無內(nèi)源擬交感活性，具有親水、親脂雙重特性，其生物利用度高，血漿半壽期長(zhǎng)達(dá)10～12 h，與本臨床觀察是一致的。本研究觀察到比索洛爾治療心衰時(shí)存在“首日敏感現(xiàn)象”，即首劑1.25 mg和加倍至2.5 mg時(shí)對(duì)心率、血壓的影響大于第2天及以后的作用，且在此期間低血壓、肺部羅音發(fā)生率顯著高于平時(shí)治療觀察期。因此，加強(qiáng)對(duì)“首日藥物反應(yīng)”臨床情況的觀察與處理對(duì)于提高β-受體阻滯劑治療CHF的安全性、耐受性有重要臨床意義。從圖1可以看出，比索洛爾治療CHF早期對(duì)心率、收縮壓影響的一致性，即隨心率減慢SBP下降，其對(duì)血壓的影響主要通過負(fù)性變時(shí)效應(yīng)實(shí)現(xiàn)的，負(fù)性肌力作用為輔。適度的心率對(duì)于維持一定的心排量和血壓是很重要的，這也是要從小劑量開始的重要因素;其次，通過對(duì)心衰患者比索洛爾首日治療反應(yīng)情況的觀察，還可大致判斷藥物劑量增加的間隔時(shí)間，此可作為臨床用藥的重要參考依據(jù)。再次，首日敏感現(xiàn)象作用不存在疾病種類的差別，在擴(kuò)張型心肌病和缺血性心臟病患者中均存在，但對(duì)于心率偏快或較快房顫者其對(duì)比索洛爾治療早期反應(yīng)小，對(duì)其耐受性好，藥物劑量倍增間隔時(shí)間短，目標(biāo)藥物劑量大，可達(dá)10 mg/d;對(duì)基礎(chǔ)心率偏慢、血壓偏低者對(duì)其治療反應(yīng)大耐受性差，藥物劑量倍增間隔時(shí)間長(zhǎng)，藥物目標(biāo)劑量小，多在2.5 mg/d。

4 結(jié)論

比索洛爾治療CHF早期存在“首日敏感現(xiàn)象”，且通過對(duì)這一現(xiàn)象的觀察、處理有助于提高CHF患者對(duì)β-受體阻滯劑治療早期的耐受性、安全性，并對(duì)藥物劑量增加間隔時(shí)間估計(jì)提供一定依據(jù);這種反應(yīng)與疾病種類無關(guān)，與患者自身心率快慢、基礎(chǔ)血壓高有關(guān)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］Bristow MR.beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure.Circulation，2000，101(5):558-569.