楊雪芳 阮秀蘭 陳皆鋒 趙 堅(jiān) 張 鋒

(紹興市婦幼保健院,浙江 紹興 312000)

胎盤早剝?yōu)槿焉锲趪?yán)重而常見的并發(fā)癥,是導(dǎo)致妊娠晚期出血的重要原因之一,其臨床特征為起病急、進(jìn)展快、來勢(shì)兇猛、對(duì)母嬰危險(xiǎn)大[1],而并發(fā)子宮胎盤卒中時(shí)更易出現(xiàn)產(chǎn)后出血、凝血功能障礙甚至DIC、急性腎功能衰竭、胎兒窘迫、死胎及新生兒死亡。本文回顧性分析本院收治的胎盤早剝有和無并發(fā)子宮胎盤卒中患者的臨床資料,對(duì)兩者的一般情況、發(fā)病高危因素、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和母兒結(jié)局進(jìn)行報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2004年10月～2009年9月住院分娩的產(chǎn)婦共計(jì)28574例,發(fā)生胎盤早剝187例,發(fā)生率為0.65%,其中并發(fā)子宮胎盤卒中53例,占胎盤早剝病例的28.34%?，F(xiàn)將187例按是否發(fā)生子宮胎盤卒中分為卒中組即觀察組53例和未卒中組即對(duì)照組134例。胎盤早剝及并發(fā)子宮胎盤卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[2]。所有胎盤組織常規(guī)進(jìn)行病理檢查。

1.2 方法 回顧性分析兩組病例的一般情況,包括孕周、孕次,分娩方式,高危因素、臨床表現(xiàn),Sher病情分類[2]即Ⅰ度(剝離面積小,母嬰影響小)、Ⅱ度(剝離面積為1/3左右,產(chǎn)婦癥狀明顯,胎兒尚存活)和Ⅲ度(剝離面積超過1/2,產(chǎn)婦癥狀嚴(yán)重,胎心常消失)。并發(fā)癥(包括產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、急性腎衰),母兒結(jié)局(包括產(chǎn)婦子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒窒息、死胎、新生兒死亡)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 兩組孕周、孕次和產(chǎn)前診斷率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或 P＜0.01),年齡和剖宮產(chǎn)率差異無顯著性(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般情況、孕周孕次、產(chǎn)前診斷、分娩方式的比較

2.2 發(fā)病高危因素比較 兩組妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、其他不明原因發(fā)生率的比較差異有顯著性(P＜0.05或 P＜0.01),羊水過多、合并糖尿病、ICP、血液系統(tǒng)疾病、臍帶繞頸或過短、外傷、雙胎等因素發(fā)生率的比較差異無顯著性(P＞0.05),詳見表2。

表2 兩組高危因素的比較(n)

2.3 臨床表現(xiàn)比較 兩組宮體壓痛、子宮高張力、陰道出血、血性羊水、胎兒窘迫發(fā)生率的比較差異有顯著性(P＜0.05或P＜0.01),腹痛或腰酸、腹肌緊張、胎動(dòng)異常發(fā)生率的比較差異有顯著性(P＞0.05),詳見表3。

表3 兩組臨床表現(xiàn)比較

2.4 Sher病情分類及妊娠結(jié)局比較 兩組Sher病情分類、產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、子宮切除、新生兒窒息、死胎、圍產(chǎn)兒死亡率比較差異有顯著性(P＜0.05或 P＜0.01),急性腎衰、孕產(chǎn)婦死亡、新生兒死亡率比較差異無顯著性(P＞0.05),詳見表4。

3 討 論

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩時(shí),正常位置的胎盤在胎兒娩出以前,部分或全部從子宮壁剝離,是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥。子宮胎盤卒中為胎盤早剝血液不能外流,出血增多形成胎盤后血腫,使血液滲入子宮肌層,引起肌纖維分離、斷裂、變性,血液滲入甚至可達(dá)漿膜層,子宮表面呈現(xiàn)紫色淤斑,嚴(yán)重時(shí)整個(gè)子宮呈紫銅色,它反映了胎盤早剝的嚴(yán)重程度。國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤早剝的發(fā)生率為0.46%～2.1%[3],國(guó)外報(bào)道為0.49%～1.8%[4]。本文中胎盤早剝的發(fā)生率為0.65%,與國(guó)內(nèi)外的資料相符,其中胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中占胎盤早剝病例的28%。

胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明,高危因素多種多樣,包括妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、羊水過多、臍帶過短或繞頸、外傷、妊娠合并糖尿病等,其中妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝最常見的因素,原因是由于血壓升高,基底膜螺旋小動(dòng)脈發(fā)生痙攣和硬化,引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死和破裂,導(dǎo)致基底膜出血,血液流到基底膜和胎盤之間,形成血腫而致胎盤與子宮剝離[5]。周衛(wèi)琴等[6]報(bào)道,妊娠期高血壓疾病占高危因素的36.0%。本資料為32.1%(60/187),高于其他高危因素且觀察組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率為47.2%,明顯高于對(duì)照組的26.1%,提示妊娠期高血壓疾病是發(fā)生胎盤早剝導(dǎo)致子宮胎盤卒中的重要原因。胎膜早破也是胎盤早剝的常見高危因素,其發(fā)生可能與胎膜早破后宮腔內(nèi)壓力驟降、宮內(nèi)感染、脫膜凝血功能障礙等有關(guān),國(guó)外報(bào)道其發(fā)生率是未破膜時(shí)的3.58倍[7]。本文顯示為11.8%(22/187),其中觀察組20.8%高于對(duì)照組的8.2%(P＜0.05)。

表4 兩組Sher病情分類、并發(fā)癥和母兒結(jié)局的比較

根據(jù)病情嚴(yán)重程度,Sher將胎盤早剝分為3度,將Ⅰ度描述為輕型胎盤早剝,Ⅱ度和Ⅲ度為重型胎盤早剝[5]。本文資料中,觀察組Ⅲ度胎盤早剝達(dá)到30.2%,明顯高于對(duì)照組的12.7%(P＜0.01),提示子宮胎盤卒中產(chǎn)婦病情明顯較非卒中時(shí)為重。

胎盤早剝并發(fā)子宮胎盤卒中會(huì)對(duì)母兒產(chǎn)生明顯影響[8],包括產(chǎn)婦產(chǎn)前貧血、出血、產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、急性腎功能衰竭等與出血相關(guān)的并發(fā)癥,以及早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎、新生兒死亡等導(dǎo)致新生兒致死致殘的并發(fā)癥。本組結(jié)果顯示,觀察組產(chǎn)后出血、失血性休克、DIC、胎兒窘迫、新生兒窒息、死胎發(fā)生率均高于對(duì)照組,另外觀察組圍產(chǎn)兒死亡率達(dá)26.5%,不但高于對(duì)照組的9%,也高于經(jīng)典教科書統(tǒng)計(jì)的11.9%[2],提示雖然近年來新生兒 ICU已建立,產(chǎn)科、新生兒科、麻醉科、超聲科等多科室通力協(xié)作,使新生兒復(fù)蘇技術(shù)有了明顯提高,但對(duì)于嚴(yán)重的胎兒窘迫、過小月份的新生兒和明顯的低體重出生兒的復(fù)蘇,仍有很大的提高空間。

胎盤早剝一經(jīng)診斷,除積極糾正一般情況、預(yù)防并發(fā)癥外,應(yīng)盡快終止妊娠。對(duì)臨床表現(xiàn)輕、未出現(xiàn)產(chǎn)婦并發(fā)癥和胎兒窘迫、宮口已開大估計(jì)分娩時(shí)間較短者,可試行陰道分娩,否則應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠,搶救母兒生命。子宮胎盤卒中并不是子宮切除的指征[7]。本文提示,53例子宮胎盤卒中產(chǎn)婦只有5例行子宮切除術(shù),其余48例經(jīng)按摩子宮、熱敷、注射縮宮劑、結(jié)扎子宮動(dòng)脈、抗休克治療、輸血、補(bǔ)充凝血因子等處理,保留了子宮,明顯改善了產(chǎn)婦產(chǎn)后的生活質(zhì)量。

[1] 趙文霞,郎九虎,崔芳,等.卡前列素在重癥胎盤早剝時(shí)應(yīng)用時(shí)機(jī)的探討.中華婦產(chǎn)科雜志,2007,42(9):623

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