社區(qū)醫(yī)生更應(yīng)重視檢測非診室血壓

郭藝芳

血壓測量對高血壓的診斷、治療、療效判定以及預(yù)后評估具有重要意義,因此選擇準(zhǔn)確可靠的測量方法極為重要。目前血壓檢測方法主要包括診室血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、家庭自測血壓(SBPM)。其中診室血壓一直被視為判定血壓水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”,但鑒于其局限性及近來有關(guān)非診室血壓研究進展,ABPM和SBPM在血壓監(jiān)測中發(fā)揮著越來越重要的作用?，F(xiàn)就非診室血壓的近期研究綜述如下。

檢測非診室血壓的優(yōu)勢

診室血壓主要采用汞柱袖帶血壓法,是醫(yī)護人員在醫(yī)院或診所在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一規(guī)范測量的血壓,其一直被視為血壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”,幾乎所有涉及血壓的臨床研究和診療指南均以此為基礎(chǔ)。

然而,這一傳統(tǒng)血壓測量方法存在以下不足:①測量舒張壓的準(zhǔn)確度較低(特別是對肥胖、高齡患者或妊娠女性);②存在測量者偏倚和數(shù)字偏倚;③不能全面觀察24小時血壓;④可能存在“白大衣效應(yīng)”;⑤不能反應(yīng)血壓的晝夜節(jié)律與變異性;⑥部分患者血壓測量結(jié)果的重復(fù)性較差。

鑒于診室血壓檢測存在上述局限性,非診室血壓越來越受到重視。非診室血壓的概念主要是針對診室血壓而定,指在非醫(yī)療環(huán)境中測得的血壓,目前主要包括SBPM和ABPM。SBPM是指非專業(yè)人員采用汞柱袖帶血壓計或電子血壓計在醫(yī)院外完成,其135/85 mm Hg相當(dāng)于診室血壓140/90 mm Hg。SBPM檢測次數(shù)應(yīng)根據(jù)患者具體情況而定。在初始使用降壓藥物、調(diào)整劑量、評估療效時,應(yīng)在短期內(nèi)多次測量;對已達(dá)到目標(biāo)血壓的高血壓患者可減少測量次數(shù)。ABPM是指在不影響患者日常活動情況下,24小時內(nèi)每間隔一定時間由動態(tài)血壓記錄器進行的血壓測量。主要適用于血壓不穩(wěn)定,白大衣性高血壓,頑固性及初發(fā)性高血壓,指導(dǎo)降壓治療和評價藥物療效的人群。

非診室血壓可更為全面細(xì)致真實的反應(yīng)血壓水平、變異性及晝夜節(jié)律,具有較高的可靠性和可重復(fù)性。近年來,越來越多的證據(jù)表明,非診室血壓在診斷和指導(dǎo)治療上優(yōu)于診室血壓。

非診室血壓的診斷價值

與傳統(tǒng)的診室血壓檢測相比,非診室血壓測量對于高血壓的診斷與治療效果評估可能具有更大價值。按照診室血壓≥140/90 mm Hg及非診室血壓≥135/85 mm Hg的標(biāo)準(zhǔn),可將擬診高血壓的患者分為4類:①血壓正?；蚩刂普?診室血壓和非診室血壓均在正常范圍內(nèi);②未經(jīng)治療或未控制的高血壓,診室血壓和非診室血壓均高出正常值上限;③白大衣高血壓,即診室血壓升高,而非診室血壓正常;④隱匿性高血壓,即診室血壓正常,而非診室血壓升高。上述4種類型的血壓可能具有顯著不同的臨床意義與預(yù)后價值,因此,近年來非診室血壓檢測正在受到越來越多的關(guān)注。

隨著ABPM與SBPM臨床應(yīng)用的日益廣泛,白大衣高血壓和隱匿性高血壓的漏診率及誤診率得以顯著降低,其流行病學(xué)特征及預(yù)后價值也被進一步認(rèn)識。研究顯示,約10%的健康人群存在白大衣性高血壓,而15%~50%的高血壓患者的診室血壓較平時會輕度升高。在臨床實踐中,白大衣性高血壓具有較高的發(fā)生率且對患者預(yù)后可能具有一定影響,故不容忽視。在一般人群中,隱匿性高血壓的發(fā)生率可能高達(dá)9%~11%。研究顯示,隱匿性高血壓患者的靶器官損害及心血管事件風(fēng)險增加。鑒于白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的發(fā)生率較高且對預(yù)后有顯著影響,非診室血壓檢測的診斷價值顯得尤為重要。

有研究顯示,在白大衣性高血壓及隱匿性高血壓的診斷方面,診室血壓和SBPM聯(lián)合優(yōu)于單獨診室血壓。美國心臟協(xié)會高血壓專家組在其工作報告中進一步強調(diào)了非診室血壓的診斷價值。而加拿大高血壓診治建議也指出,有足夠的證據(jù)支持ABPM和SBPM作為診室血壓輕至中度升高者的監(jiān)測手段。綜上所述,非診室血壓可更為全面細(xì)致地反應(yīng)血壓水平,降低白大衣高血壓和隱匿性高血壓的誤診率和漏診率,在高血壓的診斷與療效評估方面具有重要價值。

非診室血壓對心血管危險性的預(yù)測價值

如前所述,ABPM和SBPM更能反應(yīng)真實的血壓水平,并全面細(xì)致地了解血壓晝夜節(jié)律和變異性,因此對患者心血管危險性的評價更具價值。新近證據(jù)顯示,ABPM和SBPM在預(yù)測心血管事件的發(fā)病率和死亡率方面優(yōu)于診室血壓。全天平均血壓、血壓變異性、血壓晝夜節(jié)律等多種參數(shù)均與心血管預(yù)后有顯著的相關(guān)性。

血壓晝夜節(jié)律 血壓晝夜節(jié)律特征與高血壓患者心血管預(yù)后密切。研究發(fā)現(xiàn),有心血管高危因素(黑人、糖尿病、慢性腎衰、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或繼發(fā)性高血壓)的非杓型血壓(夜間平均血壓比日間下降<10%)患者,其靶器官損害及心血管事件發(fā)生率明顯升高,超杓型血壓(夜間平均血壓比日間下降>20%)患者缺血性腦病和卒中的風(fēng)險增加。

血壓變異性 一項有關(guān)ABPM的大規(guī)模研究顯示,血壓變異性增加是不良心血管事件的獨立預(yù)測因子。血壓波動幅度和頻率加大會增加靶器官損害的發(fā)生率和嚴(yán)重程度以及心血管疾病發(fā)病率和死亡率。

晨峰現(xiàn)象 即早晨覺醒前后數(shù)小時內(nèi)人體血壓顯著升高的現(xiàn)象,其與該時段內(nèi)心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。Ohasama研究入選1 332例高血壓患者進行ABPM和診室血壓監(jiān)測,評估不同血壓節(jié)律與卒中危險性的關(guān)系,平均隨訪10.4年。結(jié)果表明,夜間血壓下降及晨起血壓上升幅度較大的患者出血性卒中發(fā)生率最高,而缺血性卒中多見于非杓型或反杓型高血壓患者,顯著的晨峰現(xiàn)象會增加出血性卒中風(fēng)險。該研究還提示,診室偶測血壓不能有效識別高?；虻臀；颊?但這些人群可通過ABPM得到識別,從而有助于進行及時有效的干預(yù),最大程度改善患者預(yù)后。

白大衣性高血壓是日常血壓正常,但由于對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的警覺反應(yīng)致使血壓≥20 mm Hg的現(xiàn)象,可導(dǎo)致對高血壓的過度診斷,并低估藥物的降壓效果。因此,建議可疑或確診白大衣性高血壓(如診室收縮壓在140~159 mm Hg或舒張壓在90~99 mm Hg范圍、無靶器官損害、女性、無吸煙史)者行ABPM以進一步明確診斷。另有研究顯示,白大衣性高血壓患者未來進展為持久性高血壓的危險為血壓正常人群的2倍,還會增加血壓正常人群心血管風(fēng)險。PAMELA研究對2 051例受試者進行ABPM、SBPM和診室血壓測量,隨訪148個月,其間記錄心血管疾病及非心血管疾病致死事件。結(jié)果顯示,白大衣性高血壓和隱匿性高血壓患者心血管死亡率均有增加。

隱匿性高血壓 是指患者診室血壓正常,ABPM或SBPM升高的臨床現(xiàn)象。有研究表明,隱匿性高血壓患者較血壓正常人群發(fā)生靶器官損害和心血管疾病的危險性顯著增加,是心血管疾病的強預(yù)測因子。Pierdomenico等人研究發(fā)現(xiàn),340例高血壓受試者中約1/4診室血壓正常,而非診室血壓升高,且此類患者5年心血管事件發(fā)生率為ABPM正?；颊叩慕?倍。Ohasama研究也顯示,隱匿性高血壓患者的心血管死亡率和卒中發(fā)病率顯著升高。SHEAF研究旨在通過SBPM評估隱匿性高血壓的預(yù)測因子。結(jié)果顯示,診室收縮壓、男性、年齡為隱匿性高血壓危險參數(shù)。因此在臨床實踐中,建議為>70歲且診室收縮壓≤130 mm Hg的男性及>60歲且診室收縮壓>130 mm Hg人群常規(guī)進行SBPM。

非診室血壓指導(dǎo)治療的價值

目前高血壓人群血壓達(dá)標(biāo)率仍不理想。應(yīng)用ABPM與SBPM全面細(xì)致地了解患者全天血壓的波動情況,有助于更為準(zhǔn)確地評估降壓療效,提高降壓質(zhì)量及達(dá)標(biāo)率。

新近一項研究分別采用診室血壓和ABPM評估12 000例高血壓患者的降壓治療效果,血壓達(dá)標(biāo)值設(shè)為診室血壓<140/90 mm Hg且白天平均血壓<135/85 mm Hg。研究提示,ABPM組血壓控制率顯著高于診室血壓組(51.6% vs. 23.4%);33.4%的診室血壓未達(dá)標(biāo)(>140/90 mm Hg)患者的ABPM達(dá)標(biāo)(<135/85 mmHg),而5.4%的診室血壓達(dá)標(biāo)(<140/90 mm Hg)患者的ABPM未達(dá)標(biāo),即診室血壓會低估血壓控制率,非診室血壓可能會高估血壓控制率。僅憑診室血壓評估降壓療效可能會對治療產(chǎn)生誤導(dǎo),甚至降低達(dá)標(biāo)率。因此,非診室血壓在指導(dǎo)治療,評估預(yù)后方面意義更大。

總之,非診室血壓(ABPM和SBPM)可更為準(zhǔn)確地反映血壓水平、晝夜節(jié)律及血壓變異性,具有更為重要的臨床價值。對可疑或確診的高血壓患者進行非診室血壓監(jiān)測,有助于及早發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓和隱匿性高血壓,并更為精確地評估降壓療效,從而更好地指導(dǎo)降壓治療,提高血壓達(dá)標(biāo)率,進一步降低高血壓所致的心腦血管事件危險性。