張 妍，陳孟華

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，寧夏 銀川 750004)

維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓的變化及其影響因素分析

張 妍1，陳孟華2*

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750001；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，寧夏 銀川 750004)

目的調(diào)查我院維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生率，并分析其影響因素。方法選擇維持性血液透析患者80例，將入選的患者根據(jù)年齡分為3組：⑴Ⅰ組：年齡＜45歲，22例；⑵Ⅱ組：45～65歲，28例；⑶Ⅲ組：年齡＞65歲，30例。對全部研究對象2010年7月1日至12月31日共4 899例次的透析資料進(jìn)行分析，探討年齡、透析過程平均心率、透析前平均動脈壓(PreMAP)、透析間期體重增長率(IDWG%)、血紅蛋白(HGB)、血清甲狀旁腺激素(iPTH)、重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)使用情況與透析相關(guān)性高血壓的關(guān)系。結(jié)果①全部4 899例次透析中，共出現(xiàn)94例次高血壓，其發(fā)生率1.9%。44例次透析相關(guān)性高血壓發(fā)生在透析結(jié)束后(46.8%)，其次為透析開始后1 h(31.9%)、2 h(13.8%)、3 h(7.4%)。②Ⅰ組患者的透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。③發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次，其PreMAP顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P＜0.01)；其透析過程平均心率、iPTH、接受ESA治療(%)、IDWG%高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P＜0.05)。④Logistic回歸分析：透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與透析過程平均心率、IDWG%、接受ESA治療(%)正相關(guān)，而和PreMAP負(fù)相關(guān)。結(jié)論我院維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生率為1.9%。透析相關(guān)性高血壓受多種因素影響，透析過程心率越快、IDWG%越多、PreMAP越低，越容易出現(xiàn)透析相關(guān)性高血壓。

維持性血液透析；透析相關(guān)性高血壓

高血壓是維持性血液透析(MHD)患者最常見的并發(fā)癥。解放軍腎臟病專業(yè)協(xié)作組對我國28個省市44家醫(yī)院2001例血液透析患者的流行病學(xué)資料顯示：高血壓的發(fā)病率81.51%，控制率58.98%[1]。高血壓是血液透析患者預(yù)后的重要危險因子。而單次血液透析過程中透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生不僅給患者帶來痛苦及額外的風(fēng)險，而且也影響著透析患者的依從性、透析充分性和遠(yuǎn)期存活率。本研究旨在總結(jié)我院維持性血液透析患者透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生率，探討年齡、透析過程平均心率、透析前平均動脈壓(PreMAP)、透析間期體重增長率(IDWG%)、血紅蛋白(HGB)、血清甲狀旁腺激素(iPTH)、重組人促紅細(xì)胞生成素(EPO)使用情況與透析相關(guān)性高血壓的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 截至2010年7～12月在寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腎臟內(nèi)科血液透析室進(jìn)行維持性血液透析治療3個月以上的患者80例，并剔除只能經(jīng)下肢進(jìn)行測量血壓者。將入選的患者根據(jù)年齡分為3組：Ⅰ組：年齡＜45歲，22例；Ⅱ組：45～65歲，28例；Ⅲ組：年齡＞65歲，30例。

1.2 研究方案 回顧全部研究對象80例共4 899例次的透析資料，詳細(xì)記錄透析過程中各項觀察指標(biāo)，包括：①透析前后收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)、透析過程后1 h、2 h、3 h血壓、心率；②透析前、后體重，干體重；③EPO使用情況：接受EPO治療(%)、EPO治療劑量(U/W)；④透析前和后血尿素氮、血鈉、血鈣、血磷、血HGB、iPTH、每次透析時間、超濾量。并計算：①平均動脈炎(MAP)=(SBP-DBP)/3+DBP；②透析過程平均心率=透析過程后1 h、2 h、3 h心率之和/3；③透析間期體重增長量(IDWG)(kg)=本次透析前體重－前一次透析后體重，IDWG%(%)=(本次透析前體重－前一次透析后重)/干體重×100%；④透析充分性指標(biāo)：根據(jù)Daugirdas公式[2-3]計算尿素清除率(spKT/V)，spKT/V=-Ln(R–0.008t)+(4–3.5R)×(△BW/BW)，R為透析后血清尿素氮濃度(μmol/L)/透析前血清尿素氮濃度(μmol/L)，t為透析時間(h)，△BW為超濾量(kg)，BW為透析后體重(kg)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓的測量 使用血液透析室的臺式水銀柱血壓計(上海醫(yī)療設(shè)備廠XJ11D型，袖帶寬14.0cm，氣囊長22.5cm)進(jìn)行患者血壓的測量。測量者嚴(yán)格按照《診斷學(xué)》第7版所述標(biāo)準(zhǔn)方法測血壓：安靜環(huán)境下，被檢者右上臂與其心臟平面同高，袖帶氣囊中部對準(zhǔn)肱動脈，緊貼縛于上臂，袖帶下緣距肘窩2cm，聽診器置于肘窩肱動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)處，聽診血壓按Korotkoff分期法，第1期為收縮壓，第5期為舒張壓。

1.3.2 高血壓評價標(biāo)準(zhǔn) 按照美國高血壓的預(yù)防、檢查、評估和治療全國聯(lián)合委員會第7次報告(JNCⅥ)對成年人高血壓分期的建議：正常血壓為＜120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg可診斷為高血壓[4]。

1.3.3 透析相關(guān)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析過程中有任何一次MAP升高≥30 mmHg伴SBP≥160 mmHg和(或)DBP≥95 mmHg，則認(rèn)定是透析相關(guān)性高血壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間率的比較采用χ2卡方檢驗；相關(guān)分析采用pearson相關(guān)分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生率及其與透析時間的關(guān)系 全部4 899例次透析中，共出現(xiàn)94例次高血壓，其發(fā)生率1.9%。在透析過程中，44例次透析相關(guān)性高血壓出現(xiàn)在透析結(jié)束后(46.8%)，其次為透析開始后1 h(31.9%)、2 h(13.8%)、3 h(7.4%)。見表1。

表1 透析相關(guān)性高血壓發(fā)生的情況

2.2 透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率與年齡的關(guān)系與Ⅱ組、Ⅲ組相比較，Ⅰ組透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。見圖1。

圖1 透析相關(guān)性血壓發(fā)生率與年齡的關(guān)系

2.3 透析相關(guān)性高血壓與影響因素的關(guān)系 與未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次相比較，發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次，其透析前平均動脈壓顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P＜0.01)；其透析過程平均心率、血清iPTH、接受EPO治療(%)高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P＜0.01)；其IDWG%高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

注：與未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓比較，◆P＜0.05，◆◆P＜0.01。

項目 透析相關(guān)性高血壓(n=94次)未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓(n=4805次)透析過程平均心率透析前平均動脈壓IDWG%透析前血鈉透析前血鈣透析前血磷透析后血鈉透析后血鈣透析后血磷iPTH HGB spKt/V接受EPO治療(%)EPO治療劑量(U/76±11◆◆73±9 87±10 ◆◆103±12(4.1±1.5)%◆(3.2±1.3)%139.35±1.98◆140.23±1.85 2.23±0.352.24±0.16 1.98±0.692.06±0.62 141.2±0.35140.2±0.28 2.24±0.092.25±0.07 0.83±0.120.85±0.13 763.6±71.3 ◆◆353.5±68.7 100.32±11.2◆110.03±10.2 1.35±0.331.42±0.30 97.0%(91/94)◆◆78.3%(3762/4805)W)9113.2±2361.38836.5±1987.2

以透析過程平均心率、透析前平均動脈壓、IDWG%、EPO使用情況、HGB、透析前血鈉、鈣、磷、透析后血鈉、鈣、磷、iPTH、Kt/v作為影響血壓變化的相關(guān)因素，對兩組進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與透析過程平均心率、IDWG%、接受EPO治療(%)正相關(guān)，而和透析前平均動脈壓負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 透析相關(guān)性高血壓多因素分析

3 討論

透析相關(guān)性高血壓是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善。本研究發(fā)現(xiàn)單次血液透析過程中透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率為1.9%，全部4 899例次透析中，共出現(xiàn)94例次高血壓，其中44例次透析相關(guān)性高血壓出現(xiàn)在透析結(jié)束后(46.8%)，其次為透析開始后1 h(31.9%)、2 h(13.8%)、3 h(7.4%)，與文獻(xiàn)報道相符[5-6]。另外，Ⅰ組患者的透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率為3.4%，Ⅱ組患者的透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率為1.6%，Ⅲ組患者的透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率為1.9%，與Ⅱ組、Ⅲ組相比較，Ⅰ組透析相關(guān)性高血壓發(fā)生率顯著高于Ⅱ組、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。這表明青年人比老年人更易出現(xiàn)透析相關(guān)性高血壓，該研究結(jié)果與Mark等[7]的報道相一致。這是因為：①超濾時青年人交感神經(jīng)活性亢進(jìn)更為明顯。②老年患者往往存在左室功能減弱、左室肥厚等，導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低從而對容量變化的代償能力下降，血管鈣化導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降也較年輕者更為嚴(yán)重，故血壓更易降低。

透析相關(guān)性高血壓與多種因素有關(guān)[8]，本研究對透析前、后和透析過程中的各項觀察指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，與未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次相比較，發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的例次，其透析前平均動脈壓顯著低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次(P＜0.01)；其透析過程平均心率、血清iPTH、IDWG%、接受EPO的治療率(%)均高于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次，而血HGB水平低于未發(fā)生透析相關(guān)性高血壓例次，差異均具有顯著性。Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)一步顯示：透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與透析過程平均心率、IDWG%、接受EPO治療(%)正相關(guān)，而和透析前平均動脈壓呈負(fù)相關(guān)。說明：①容量負(fù)荷、心輸出量、交感神經(jīng)系統(tǒng)、促紅細(xì)胞生成素的使用在透析中高血壓的病理生理中發(fā)揮作用；②發(fā)生透析相關(guān)性高血壓的患者傾向于有明顯的貧血、透析不充分、鈣磷代謝紊亂明顯或使用的EPO劑量較大；③合并存在微炎癥反應(yīng)、營養(yǎng)不良及明顯的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，此時體內(nèi)一些炎癥因子水平發(fā)生變化，如IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子等，這些炎癥因子可改變內(nèi)皮細(xì)胞的功能及血管壁的彈性或者改變患者的內(nèi)分泌及交感神經(jīng)活性，從而影響患者血壓。

雖然透析相關(guān)性高血壓發(fā)病機(jī)制涉及多方面因素，但容量負(fù)荷仍然是主要病因，容量超負(fù)荷可能通過炎癥的間接作用導(dǎo)致動脈硬化程度加重。研究發(fā)現(xiàn)：透析過程中容易發(fā)生高血壓的患者往往與透析間期體重增加過多有關(guān)[9]。Cheng等[10]研究發(fā)現(xiàn)：容量超負(fù)荷可導(dǎo)致內(nèi)皮功能損傷。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙所引起的一氧化氮/內(nèi)皮素-1(NO/ET-1)異常是透析過程中發(fā)生高血壓的直接原因[11]。因此，在接受維持性血液透析的患者，當(dāng)透析中細(xì)胞外液量增加、心輸出量和總外周血管阻力升高、血管張力不能對增加的血容量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)以及水、鈉潴留等因素，都會導(dǎo)致透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生。因心率受交感神經(jīng)興奮性影響，它可以部分反映體內(nèi)交感神經(jīng)的活性情況，故提示交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)對于血液透析患者的高血壓有著一定作用[12]。這提示我們，在臨床實(shí)踐中，對于透析相關(guān)性高血壓的患者，要關(guān)注此類患者的容量控制，做好患者宣教，指導(dǎo)患者適當(dāng)控制水鈉攝入，必要時再次評估干體重。

EPO的問世對MHD并發(fā)貧血的治療以及提高生活質(zhì)量起了積極的推動作用，但同時隨著血細(xì)胞比容的增加也帶來了一些嚴(yán)重的副作用，包括使高血壓患者血壓進(jìn)一步惡化。目前尚無研究表明EPO與透析過程發(fā)生的高血壓直接相關(guān)，但已有研究表明接受EPO治療的血透患者，30%～70%發(fā)生高血壓或原有高血壓加重[13]。本研究發(fā)現(xiàn)：透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與接受EPO治療(%)正相關(guān)。目前已證實(shí)EPO受體存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞中，故透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生與EPO引起紅細(xì)胞壓積上升、血黏度增加、血管內(nèi)皮ET-1釋放等有關(guān)。給予單劑量(100 U/kg)的EPO，可使平均動脈壓增加，平均動脈壓的升高與血漿內(nèi)皮素和前內(nèi)皮素的比值增加、胞漿內(nèi)鈣離子濃度增加以及NO抵抗有關(guān)。

綜上所述，單次血液透析過程中透析相關(guān)性高血壓的發(fā)生受多種因素影響，其中透析過程心率越快、IDWG%越多、透析前平均動脈壓越低，越容易出現(xiàn)透析相關(guān)性高血壓。

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Intradialytic hypertension of changes in patients with maintenance hemodialysis and the analysis of influence factors

ZHANG Yan,CHEN Meng-hua.Department of Nephrology,the Affiliated Hospital to Ningxia Medical University,Yinchuan 750004,Ningxia,CHINA

ObjectiveTo investigate the incidence of intradialytic hypertension and its influence factors in patients with maintenance hemodialysis.Methods80 hemodialysis patients were enrolled in the study,and divided into three groups:Ⅰgroup:22 cases,age＜45;Ⅱgroup:28 cases,45≤age＜65;Ⅲ group:30 cases,age＞65.Intradialytic hypertension events were recorded in 4899 dialysis visits of all the subjects from July 1th,2010 to December 31th,2010.Patients’age，average heart rate of intradialysis,IDWG%,HGB,state of EPO treatment were recorded.The influence factors on intradialytic hypertension events were analyzed.ResultsIn 4899 dialysis visits,there were 94 cases of hypertension,the incidence of intradialytic hypertension was 1.9%.44 cases of intradialytic hypertension were after the end of dialysis(46.8%),followed by one-hour after the start of dialysis(31.9%),two-hour(13.8%),three-hour(7.5%).The incidence of intradialytic hypertension were significantly higher inⅠgroup than that inⅡgroup and Ⅲ group(P＜0.05).PreMAP were significantly lower in cases of intradialytic hypertension than that in none-cases of intradialytic hypertension(P＜0.01);average heart rate of intradialysis,iPTH,treatment with EPO,IDWG%were higher in cases of intradialytic hypertension than those in none-cases of intradialytic hypertension(P＜0.05).The incidence of intradialytic hypertension was positively correlated with average heart rate of intra-dialysis,IDWG%,and treatment with EPO;while negatively with PreaMAP.ConclusionThe incidence of intradialytic hypertension was 1.9%in our hemodialysis center.Intradialytic hypertension was influenced by many factors.Intradialytic hypertension were more prone to occurred in faster average heart rate of intra-dialysis,higher IDWG%and lower Pre-MAP.

Maintenance hemodialysis;Intradialytic hypertension

R544.1

A

1003—6350（2011）10—047—04

張 妍（1975—），女，遼寧省撫順市人，在讀碩士研究生。

*通訊作者：陳孟華。E-mail:nxchenmh@163.com

2011-03-02）