王志曉

（海南省國(guó)營(yíng)紅華農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院，海南 臨高 571826）

切開(kāi)復(fù)位與手法復(fù)位治療跟骨骨折的體會(huì)

王志曉

（海南省國(guó)營(yíng)紅華農(nóng)場(chǎng)醫(yī)院，海南 臨高 571826）

目的比較切開(kāi)復(fù)位與手法復(fù)位在跟骨骨折治療中的療效。方法對(duì)我科收治的30例跟骨骨折采用切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定（手術(shù)組）和手法閉合復(fù)位夾板石膏托外固定（手法組）治療，隨訪6至18個(gè)月，按Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后功能。結(jié)果手術(shù)組1例切口部分裂開(kāi)，1例切口邊緣部分壞死，對(duì)癥處理后愈合；無(wú)鋼板斷裂或螺釘松動(dòng)，無(wú)傷口感染；對(duì)患足功能進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)7例，良6例，可1例，優(yōu)良率為93.3%。手法組有2例出現(xiàn)行走疼痛，1例患者出現(xiàn)輕微跛行；對(duì)患足評(píng)分，優(yōu)6例，良6例，可3例，優(yōu)良率為80.0%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論我們認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定較手法復(fù)位治療跟骨骨折有效。

跟骨骨折；切開(kāi)復(fù)位；手法復(fù)位

跟骨骨折是跗骨骨折中最常見(jiàn)的骨折，約占跗骨骨折的60%。60%～75%的跟骨骨折累及跟骨距下關(guān)節(jié)面[1]，如果不及時(shí)或不選擇合適方法治療早期的跟骨骨折，易導(dǎo)致永久性跟部疼痛[2]。目前對(duì)跟骨骨折治療的方法有手術(shù)治療和手法治療。我科在2009年1～12月共收治30例跟骨骨折，分別采用切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定治療（手術(shù)組）和手法閉合復(fù)位夾板石膏托外固定治療（手法組），取得滿意療效，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 手術(shù)組 本組15例，男性13例，女性2例，年齡24～60歲，平均36歲。右足9例，左足6例；高處跌傷14例，車(chē)禍外傷1例，均為閉合性骨折；按Sanders分類Ⅲ型8足，Ⅳ型7足。受傷到入院時(shí)間為1 h～4 d。

1.1.2 手法閉合復(fù)位組 本組15例，男性12例，女性3例，年齡13～72歲，平均45歲。右足10例，左足5例；高處跌傷11例，車(chē)禍外傷4例，均為閉合性骨折；按Sanders分類Ⅱ型7例，Ⅲ型8例。受傷到入院時(shí)間為1 h～6 d。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)組 在止血帶控制下采用跟骨外側(cè)“L”形切口，遠(yuǎn)端部分需避開(kāi)挫傷的皮膚并平行于足底，將包括腓骨肌腱在內(nèi)的全層軟組織瓣一起掀起，跟骨的外側(cè)壁可全部顯露至跟骰關(guān)節(jié)，避免損傷腓骨長(zhǎng)肌腱及切口兩側(cè)的腓腸神經(jīng)，根據(jù)需要翻轉(zhuǎn)跟骨外側(cè)皮質(zhì)以顯露外側(cè)關(guān)節(jié)骨塊，分離跟腓韌帶以便顯露距下關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)面。跟骨骨折復(fù)位的關(guān)鍵是結(jié)節(jié)部骨塊的復(fù)位以及結(jié)節(jié)部骨塊與載距突或內(nèi)側(cè)壁骨塊的軸向排列，術(shù)中側(cè)位、軸位C型臂檢查復(fù)位情況。關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留較大跟骨缺損者需松質(zhì)骨植骨，內(nèi)固定采用可塑鋼板。對(duì)伴有跟距關(guān)節(jié)脫位的病例行斯氏針臨時(shí)固定跟距關(guān)節(jié)，再次檢查復(fù)位情況，關(guān)閉創(chuàng)面并放置引流。術(shù)后患肢抬高位，多數(shù)病人術(shù)后4～6周臨床及影像學(xué)證實(shí)骨折愈合，開(kāi)始負(fù)重鍛煉。

1.2.2 手法閉合復(fù)位組 在肌注氯胺酮全麻下，患者取俯臥位，屈膝90°，一助手站于患側(cè)，面向跟部，雙手抓住大腿近腘窩向下按。術(shù)者站于患足遠(yuǎn)端，用胸部頂起患足背部，使足充分跖屈。術(shù)者兩側(cè)手指相交叉于足底，手掌魚(yú)際部緊叩跟骨兩側(cè)，順勢(shì)對(duì)抗?fàn)恳龜?shù)分鐘，以恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角正常度數(shù)。根據(jù)患者自身情況不同，把握牽引持續(xù)時(shí)間。當(dāng)感受到跟骨結(jié)節(jié)部向下移時(shí)，兩手掌用力擠壓跟骨兩側(cè)以糾正跟骨的側(cè)方移位。保持足部跖屈位然后緩慢放松牽引力，檢查跟骨兩側(cè)無(wú)明顯凸起，跟骨結(jié)節(jié)恢復(fù)正常解剖關(guān)系。然后用石膏繃帶作一自患肢趾間關(guān)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)處的石膏托，以保持足部跖屈位。并用兩塊超踝小夾板放置在小腿兩側(cè)，兩塊小夾板下端應(yīng)能夠止于跟骨兩側(cè)，并在跟骨兩側(cè)處放置合適的梯形墊防止跟骨側(cè)方移位；上端應(yīng)止于膝關(guān)節(jié)下4cm處。最后用四根繃帶把夾板及石膏托捆緊固定。4～6周解除固定，足踏直徑的圓筒作搟面樣滾動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，2個(gè)月后部分負(fù)重練習(xí)行走，3個(gè)月后完全負(fù)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析。率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 對(duì)患足功能進(jìn)行評(píng)分，手術(shù)組優(yōu)8例，良6例，可1例，優(yōu)良率為93.3%。手法組優(yōu)6例，良6例，可3例，優(yōu)良率為80.0%。兩組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng) 所有病例30例均隨訪。隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均13個(gè)月。手術(shù)組1例切口部分裂開(kāi)和1例切口邊緣部分壞死，經(jīng)對(duì)癥處理后愈合。手法復(fù)位組有2例未能完全糾正Bohler角、Gissane角，出現(xiàn)行走疼痛，1例患者因過(guò)早負(fù)重，出現(xiàn)輕微跛行。

表1 兩組療效比較（例）

3 討論

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的損傷，以青壯年傷者為最多。骨折后，距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)常遭到破壞，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重的骨折時(shí)，由于后方骨折段及跟骨結(jié)節(jié)上移，使跟腱松弛，足縱弓下陷，其前方骨折端向足底突出，產(chǎn)生外傷性平底足。這些情況，若在骨折時(shí)未能及時(shí)復(fù)位，則將在日后遺留一系列后遺癥狀及嚴(yán)重病殘，故需及早進(jìn)行治療[3]。

跟骨骨折的治療目的就是恢復(fù)正常的足外形及解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，避免出現(xiàn)骨折后畸形、疼痛和跛行。目前切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)成為治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最常用方法，本研究中手術(shù)組1例切口部分裂開(kāi)和1例切口邊緣部分壞死，經(jīng)對(duì)癥處理后愈合。無(wú)鋼板斷裂或螺釘松動(dòng)，無(wú)傷口感染。手術(shù)組的優(yōu)良率為93.3%，而手法組的優(yōu)良率為80.0%，由此可見(jiàn)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法的優(yōu)勢(shì)。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定法優(yōu)點(diǎn)是骨折復(fù)位滿意固定可靠，允許早期進(jìn)行功能鍛煉，但是術(shù)中軟組織剝離廣泛、損傷較大，存在切口邊緣壞死、感染等并發(fā)癥。但通過(guò)采用改良的“L”切口和準(zhǔn)確手術(shù)步驟，術(shù)后可加用高壓氧治療，這些都大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。該方法具有治療簡(jiǎn)單、軟組織損傷少、療效確切、費(fèi)用少等優(yōu)點(diǎn)，適合在缺乏手術(shù)條件及技術(shù)的基層單位和畏懼手術(shù)或經(jīng)濟(jì)條件不足的患者中推廣應(yīng)用。

[1]Sanders R.Displaced intra-articular fracture of the calcaneus[J].J Bone Joint SurgAm,2000,82(2):225-250.

[2]Buckley R,Tough S,Mccormack R,et al.Operative compared with nonoperative tr-eatment of displaced intra-articular calcaneal fractures:a prospective,randomized,controlledmulticenter trial[J].J Bone Joint SurgAm,2002,84(10):1733-1744.

[3]韓 滔.兩種常用方法治療肱骨外科頸骨折的療效分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(13):84-86.

R683.42

A

1003—6350(2011)10—099—02

王志曉（1970—），男，海南省臨高縣人，主治醫(yī)師，本科。

2010-08-11)