劉 影

（遼寧省蓋州市中心醫(yī)院超聲科，遼寧蓋州 115200）

產(chǎn)前超聲篩查胎兒安全，重復(fù)性高。發(fā)現(xiàn)胎兒腦室擴(kuò)張或臨界腦室擴(kuò)張進(jìn)行定期追蹤檢查，可進(jìn)一步觀察腦室發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸，為探討超聲在胎兒腦室擴(kuò)張中的診斷價(jià)值，筆者對(duì)產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的腦室擴(kuò)張?zhí)海M(jìn)行定期追蹤檢查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2006年5月～2009年12月，對(duì)筆者所在醫(yī)院常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的695例腦室擴(kuò)張?zhí)?，進(jìn)行超聲定期追蹤檢查。

1.2 儀器與方法

（1）儀器 使用GE 730 prov 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。（2）方法 孕婦仰臥位，經(jīng)腹常規(guī)超聲檢查胎兒頭面部、脊柱、胸腹腔臟器、四肢及胎兒附屬物等。每例胎兒檢查頭顱時(shí)，要求清楚顯示丘腦水平、側(cè)腦室水平、小腦及顱底部橫切面。當(dāng)某些標(biāo)準(zhǔn)切面顯示不清時(shí)，矚孕婦適當(dāng)活動(dòng)以改變體位，直到獲得滿意圖像，同時(shí)重點(diǎn)觀察胎兒心臟及脊柱。

1.3 腦室擴(kuò)張分級(jí)

（1）重度擴(kuò)張（腦積水）：側(cè)腦室擴(kuò)張＞15mm；（2）輕度擴(kuò)張：一側(cè)側(cè)腦室寬11～15 mm；（3）臨界腦室擴(kuò)張：腦室擴(kuò)張8～10 mm。

1.4 觀察隨訪

每2～3周隨訪1次，觀察腦室寬度變化情況。

2 結(jié)果

超聲檢出胎兒各級(jí)腦室擴(kuò)張共695例，其中確診腦積水（即重度腦室擴(kuò)張）26例，腦室輕度擴(kuò)張62例，臨界腦室擴(kuò)張607例。本次觀察到2例臨界腦室擴(kuò)張及3例輕度腦室擴(kuò)張迅速發(fā)展為腦積水者均發(fā)生在雙側(cè)側(cè)腦室，且1例查出有弓形體感染，1例23周診斷為胼胝體發(fā)育不全。26例腦積水中，3例伴有Dandywalk畸形，2例胼胝體發(fā)育不全，5例染色體核型異常，合并其他系統(tǒng)畸形者7例。本組病例產(chǎn)前診斷、定期追蹤情況及轉(zhuǎn)歸情況，見(jiàn)表1。

表1 胎兒腦室擴(kuò)張不同類型產(chǎn)前診斷、孕婦追蹤與轉(zhuǎn)歸情況

3 討論

凡是各種原因引起腦脊液循環(huán)受阻積聚于腦室內(nèi)，導(dǎo)致腦室明顯擴(kuò)張者都可稱為腦積水。引起腦積水的原因很多，常見(jiàn)的有中腦導(dǎo)水管狹窄，膠質(zhì)增生、膈膜形成和Dandy-walk畸形等先天發(fā)育異常，宮內(nèi)感染，如病毒感染也是常見(jiàn)原因之一。一般認(rèn)為一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室＞10mm即為異常。因此筆者將腦室寬8～10 mm定義為臨界腦室擴(kuò)張；側(cè)腦室內(nèi)徑11～15 mm為輕度腦室擴(kuò)張；側(cè)腦室內(nèi)徑大于15mm為重度腦室擴(kuò)張即腦積水。

3.1 超聲定期追蹤檢查對(duì)胎兒腦積水的診斷價(jià)值

產(chǎn)前超聲篩查胎兒安全，重復(fù)性高。發(fā)現(xiàn)胎兒腦室擴(kuò)張或臨界腦室擴(kuò)張進(jìn)行定期追蹤檢查，可進(jìn)一步觀察腦室發(fā)展變化及轉(zhuǎn)歸，筆者通過(guò)超聲定期觀察發(fā)現(xiàn)，單純一側(cè)輕度腦室擴(kuò)張或臨界腦室擴(kuò)張不伴其他異常時(shí)，多不會(huì)發(fā)展成為腦積水。但有報(bào)道上述胎兒出生后發(fā)生腦、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良及染色體異常的危險(xiǎn)較正常胎兒大為提高。而且，一兩次超聲檢查未發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張，不能除外胎兒以后發(fā)育過(guò)程中不出現(xiàn)腦積水。本組觀察到5例腦積水由輕度腦室擴(kuò)張或臨界腦室擴(kuò)張發(fā)展而成。對(duì)于高危孕婦，不同孕周的多次檢測(cè)是必要的[1]。孕28周后出現(xiàn)的腦室明顯擴(kuò)張，多不能自行消失。但本次研究中發(fā)現(xiàn)1例側(cè)腦室擴(kuò)張達(dá)15mm孕婦隨訪無(wú)明顯變化，產(chǎn)后3d復(fù)查腦室內(nèi)徑降到10mm，產(chǎn)后兩年未發(fā)現(xiàn)任何異常；1例一側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張13mm者，產(chǎn)前系統(tǒng)診斷后因孕婦家在農(nóng)村未進(jìn)行定期追蹤，出生后半年發(fā)現(xiàn)腦癱，但是否與腦室擴(kuò)張因素有關(guān)，還需更多病例進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

3.2 超聲定期追蹤隨訪

產(chǎn)前系統(tǒng)檢查時(shí)間一般為孕18～26周，妊娠中期發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)張?zhí)幱谳p度或臨界值，應(yīng)每隔2～3周隨訪1次，直至降為正常，必要時(shí)還可產(chǎn)后應(yīng)用MRI測(cè)定側(cè)腦室體積。而妊娠晚期由于胎兒體位、羊水量等關(guān)系影響，腦室系統(tǒng)顯示率降低，所以對(duì)于中期的超聲定期隨訪定性尤為重要。雖然對(duì)于超聲已確診的腦室明顯擴(kuò)張病例，患者一般選擇立即引產(chǎn)，很難追蹤到產(chǎn)后情況，但有報(bào)道認(rèn)為，染色體異?；蚰X室擴(kuò)張進(jìn)行性加重，預(yù)后差[2]。對(duì)雙側(cè)側(cè)腦室輕度擴(kuò)張及臨近擴(kuò)張的病例除每2～3周密切追蹤其變化情況及伴隨癥狀外，同時(shí)應(yīng)對(duì)其進(jìn)行染色體檢查。若染色體正常，孕期經(jīng)定期追蹤，無(wú)進(jìn)行性加重，其預(yù)后一般較好。隨訪過(guò)程中，還可運(yùn)用三維超聲測(cè)量側(cè)腦室體積，側(cè)腦室體積在一定程度可以預(yù)示不良的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果。

3.3 超聲定期隨訪檢查腦積水注意點(diǎn)

胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)隨著孕周的增長(zhǎng)而不斷變化，對(duì)于腦室擴(kuò)張及臨近腦室擴(kuò)張病例，需要超聲定期追蹤檢查。經(jīng)總結(jié)，超聲檢查過(guò)程中需注意以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）掌握神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、發(fā)育過(guò)程的階段性變化及嚴(yán)格初次篩查時(shí)間，對(duì)在發(fā)育過(guò)程中可能出現(xiàn)的暫時(shí)性的腦室異常有充分的估測(cè)和了解。（2）檢查者既要重視胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張或腦積水，也不要忽略其他少見(jiàn)的畸形，如與蛛網(wǎng)膜囊腫、積水型無(wú)腦畸形及顱內(nèi)血管畸形（如Galen靜脈瘤）的鑒別診斷[3]，還應(yīng)與前腦無(wú)裂畸形所致的單一巨大側(cè)腦室相鑒別。（3）當(dāng)檢出腦室擴(kuò)張或臨近擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)密切注意胎兒其他部位檢測(cè)，當(dāng)胎兒雙頂徑大于相應(yīng)胎齡時(shí)，除觀察側(cè)腦室外，還應(yīng)注意觀察胎兒頭部其他部位有無(wú)異常，特別是顱后窩積液及小腦大小、形態(tài)的觀察[4]，出現(xiàn)腦室輕度擴(kuò)張或臨近擴(kuò)張伴發(fā)其他結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常時(shí)，也是引產(chǎn)的指征。（4）三維超聲的應(yīng)用不容忽視。三維多平面成像可獲得二維超聲上難以獲得的冠狀面與矢狀面，更全面地顯示顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，為腦積水的診斷提供更有力的依據(jù)。

總之，雖然超聲對(duì)腦積水的診斷已很完善，但由于腦積水是進(jìn)行性疾病，妊娠早期腦室擴(kuò)張大多處于輕度或臨界，而妊娠晚期腦室系統(tǒng)顯示率降低。因此為提高腦積水的診斷率與準(zhǔn)確率，孕期進(jìn)行定期追蹤隨訪很有必要，對(duì)腦室輕度擴(kuò)張病例還需進(jìn)一步查找原因及觀察是否合并其他系統(tǒng)畸形，并完善產(chǎn)后隨訪工作。

[1] 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：150.

[2] 林益怡，陳小知.胎兒腦積水的產(chǎn)前超聲診斷及臨床意義[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15（6）：74.

[3] 李國(guó)杰，周永昌，朱向明.彩超篩查法對(duì)產(chǎn)前胎兒神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（6）：612-613.

[4] 崔愛(ài)平，凌梅立.胎兒顱后窩積液的超聲診斷及臨床意義[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，1995，12：892.