陳平艷

（湖南省婁底市婁星區(qū)人民醫(yī)院，湖南 婁底 417000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┘垂跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病，它和肺心?。苑卧葱孕呐K病）一起，被視為中老年人最常發(fā)的心臟疾病。臨床實(shí)踐中，肺心病和冠心病常并存，導(dǎo)致癥狀不明顯，從而造成誤診、漏診，不利于及時(shí)治療，預(yù)后不良。研究以婁底市婁星區(qū)人民醫(yī)院收治的130例肺心病合并冠心病患者，就以130例為對(duì)象將其臨床資料和診斷治療的心得體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在婁底市婁星區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)科2007年1月至2011年1月前來就診的588例肺心病患者中，有130例合并冠心病，比例高達(dá)22.11%，其中男性89例，女性41例，男女比例接近2∶1，平均年齡（58±9.2）歲。

1.2 臨床資料

130例肺心病合并冠心病的患者中，肺心病病程2～15年，其中常見合并癥狀有典型心絞痛，不典型心絞痛，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心界擴(kuò)大以及舒張期奔馬律等。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

收集數(shù)據(jù)并用SPSS16.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，用以比較肺心病合并冠心病和單純性肺心病的各項(xiàng)指標(biāo)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀

本研究中，病例均有慢性咳嗽、咳痰史。其中62例患者有心前區(qū)不適，伴有胸悶氣短的癥狀，7例有典型的心絞痛發(fā)作，心肌梗死和心源性休克分別為11例和5例。A2＞P2者占57例。下表中總結(jié)了單純肺心病和肺心病合并冠心病的各項(xiàng)指標(biāo)比較。各項(xiàng)比較結(jié)果見表1～3。

2.2 臨床診斷

肺心病合并冠心病臨床指征不明顯，常造成漏診和誤診。在本組研究中，漏診情況20例，誤診8例。相對(duì)于單純肺心病無漏診和誤診的情況來看，肺心病合并冠心病容易混淆診斷的疾病包括高血壓性心臟?。?例），擴(kuò)張性心肌病（2例）和風(fēng)濕性心臟?。?例）。

2.3 臨床治療

患者的治療應(yīng)圍繞抗感染、氧療、平喘、強(qiáng)心以及糾正心率失常進(jìn)行。肺心病合并冠心病的治療方法和單純肺心病相似，但也有不同之處。如果肺心病合并冠心病的患者發(fā)生心力衰竭，可以適當(dāng)?shù)脑黾友蟮攸S的用量，也可以使用快速強(qiáng)效利尿劑。還要注意患者微循環(huán)的改善，可采用低分子肝素或低分子右旋糖酐等，同時(shí)保持血液抗凝。肺心病合并冠心病的患者應(yīng)在治療中注意控制感染，一旦感染很難控制，或即使控制了也不能消除肺部濕音和低氧血癥，一般采用敏感抗生素和強(qiáng)心劑，并給予氧療、平喘，嚴(yán)格掌握輸液量和補(bǔ)液速度，伴發(fā)心力衰竭的患者應(yīng)控制每日輸液量在1000mL以內(nèi)。單純肺心病患者發(fā)生胸悶或心前區(qū)不適時(shí)，經(jīng)休息和硝酸甘油治療無明顯效果；因缺氧、感染、酸中毒而致右心功能不全時(shí)，用強(qiáng)心藥物不能達(dá)到很好的效果，需通過控制感染、利尿和氧療后才能改善心功能。

表1 肺心病合并冠心病與單純肺心病并發(fā)癥比較（例，%）

表2 肺心病合并冠心病與單純肺心病胸片結(jié)果比較（例，%）

表3 肺心病合并冠心病與單純肺心病的心電圖結(jié)果比較（例，%）

2.4 患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

本研究中肺心病合并冠心病的130例患者中，治愈89例，占68.46%，治療無效或死亡者41例，占31.54%。治療無效死亡的原因包括：呼吸衰竭合并左心力衰竭竭，急性肺水腫，急性心肌梗死，嚴(yán)重心率失常以及多器官功能衰竭。相比之下，單純肺心病治愈率較高，在458例患者中，治愈或好轉(zhuǎn)者414例，占90.39%，死亡者44例，占9.61%。死亡原因包括：呼吸衰竭合并右心力衰竭竭，肺部炎癥感染，肺性腦病，電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)和消化道出血等[1]。

3 討 論

肺心病合并冠心病的診療關(guān)鍵還是在于診斷，有相當(dāng)一部分肺心病合并冠心病患者最終治療無效是因?yàn)檎`診或漏診延誤了病情，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。

3.1 發(fā)病機(jī)制

慢性肺源性心臟病最常見者為慢性缺氧血性肺源性心臟病，又稱阻塞性肺氣腫性心臟病，簡(jiǎn)稱肺心病，是指由肺部胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變引起的肺循環(huán)阻力增高，致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴有右心力衰竭竭的一類心臟病。肺心病患者長(zhǎng)期缺氧，機(jī)體內(nèi)血液中紅細(xì)胞增多，血液黏稠度增加，使得心臟冠狀動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致心臟供血不足，最終引發(fā)冠心病的發(fā)生。本研究中顯示，高血壓，糖尿病，高血脂，心力衰竭和急性肺水腫患者發(fā)生肺心病合并冠心病的概率較大，提示上述疾病具有一定的相關(guān)性，并可作為臨床診斷的輔助依據(jù)。

3.2 癥狀和體征

肺心病與冠心病并存時(shí)，癥狀相互掩蓋，使得病情復(fù)雜化，難于診斷和合理治療[2]。肺心病患者長(zhǎng)期缺氧，使得心臟對(duì)缺氧條件的耐受力增強(qiáng)，所以肺心病合并冠心病患者并不會(huì)表現(xiàn)出明顯的心絞痛癥狀，但其不適可通過含服硝酸甘油緩解癥狀。相比之下，單純肺心病患者因心肌缺氧所造成的胸悶、心前區(qū)不適癥狀無法通過硝酸甘油緩解。冠狀動(dòng)脈因?yàn)檠吼こ矶鹊淖兓霈F(xiàn)供血不足，從而心肌缺血缺氧，纖維化，從而導(dǎo)致心臟收縮力減弱，左心力衰竭竭，繼而發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難。與此不同的是，單純肺心病患者的類似呼吸困難是由于通氣障礙引發(fā)的。由于心肌病變和動(dòng)脈硬化，肺心病合并冠心病患者左心肥大，濁音區(qū)擴(kuò)大，收縮期雜音明顯，主動(dòng)脈區(qū)第二心音增強(qiáng)，A2＞P2，這要與單純肺心病患者僅有的肺動(dòng)脈高壓癥狀相區(qū)別[3]。

3.3 X線胸片檢查

X線檢查可以作為肺心病合并冠心病臨床診斷的確實(shí)證據(jù)。本研究中可以明顯看出，單純肺心病患者的典型X線胸片特征是右心室增大和右下肺動(dòng)脈增寬，而肺心病合并冠心病的患者在上述兩癥狀的發(fā)生頻率有所下降，更突出的表現(xiàn)為左心室增大和主動(dòng)脈鈣化。

3.4 心電圖檢查

單純性肺心病右心室增大，心電圖顯示電軸右偏，出現(xiàn)肺型P波。肺心病合并冠心病患者，因同時(shí)伴有左心室增大，同時(shí)左束支和左前分支傳導(dǎo)阻滯使得心電向量相互抵消，最終可出現(xiàn)電軸左偏或不偏的現(xiàn)象。因嚴(yán)重心肌缺血，肺心病合并冠心病患者心臟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生生理性病變，如心室肌間質(zhì)纖維化、小灶性壞死等，在本研究中體現(xiàn)為持續(xù)性ST-T改變。與此相比，單純性肺心病的患者因持續(xù)缺氧也有ST-T持續(xù)改變的情況發(fā)生，但相對(duì)比例較低。肺心病患者心電圖若有心肌梗死圖形出現(xiàn)，可基本斷定為合并冠心病。單純的肺心病患者一般無心肌梗死圖形出現(xiàn)，但不排除因心臟隨著膈肌下降而使得心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，描出非常類似心肌梗死的圖形，此時(shí)應(yīng)移動(dòng)胸導(dǎo)聯(lián)做進(jìn)一步檢驗(yàn)。房室傳導(dǎo)阻滯和雙束支傳導(dǎo)阻滯在單純肺心病患者處少見，卻是肺心病合并冠心病的常見指征。無論是單純肺心病還是肺心病合并冠心病患者，均有可能出現(xiàn)持續(xù)房顫，這是因?yàn)楣谛牟⌒募?yán)重缺氧導(dǎo)致心肌組織變性壞死，也可能是由于單純肺心病患者的心室心房增大或炎癥所致，故不能作為臨床診斷的絕對(duì)依據(jù)。

3.5 診斷總結(jié)

綜上所述，確診冠心病合并心肺病病例需滿足以下主要條件之一和次要條件之二[4]。主要條件：①在排除重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的情況下，患者出現(xiàn)典型或不典型心絞痛，但可通過含服硝酸甘油環(huán)節(jié)癥狀者；②心電圖呈現(xiàn)心肌梗死圖形，經(jīng)過反復(fù)驗(yàn)證排除酷似心肌梗死圖形者；③出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，雙支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯者；④心電圖電軸輕度左偏或不偏，出現(xiàn)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位者；⑤明顯的左心室增厚，主動(dòng)脈鈣化者。

次要條件：不明原因左心力衰竭者；持續(xù)房顫，且無法明確原因者；伴發(fā)高血壓，糖尿病，高血脂等疾病者；A2＞P2。

[1] 吳汝偉.肺心病合并冠心病127例臨床探討[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(18)： 134-136.

[2] 熊斌.肺心病合并冠心病100例臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005,11(4)： 31-33.

[3] 金炬,潘桂林.慢性肺心病合并冠心病92例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥,2005,9(12)： 928.

[4] 王洪武,李慶棣.119例肺心病伴冠心病的臨床分析[J].臨床薈萃,1995,10(2)： 59-61.