雙氧水車間爆炸事故分

趙 華

事故經(jīng)過(guò)

2006年4月22日上午8時(shí)左右，山東省東營(yíng)市某化學(xué)有限公司雙氧水車間的操作員張某和許某與操作員朱某像往常一樣，在完成交接班后一起例行巡檢。當(dāng)他們巡檢完畢準(zhǔn)備離開操作間時(shí)，突然從操作間外傳來(lái)“咝咝”的聲音，接著聽到一聲巨大的爆炸聲，頓時(shí)車間內(nèi)濃煙滾滾，情急之下，張某和許某只好從窗口跳下經(jīng)過(guò)雨棚落到地上，然后迅速離開現(xiàn)場(chǎng)。事故發(fā)生時(shí)，有2名濟(jì)南某工藝設(shè)備安裝公司的職工正在雙氧水車間4樓拆除墻外管道保溫腳手架（注：與車間內(nèi)的工作無(wú)關(guān)，是正常的墻外管道保溫維護(hù)工作），他們?cè)谔与x現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程中，1人被大火燒死，1人從2樓樓梯平臺(tái)跳到地面，臉部輕度燒傷。東營(yíng)市公安消防部門緊急調(diào)動(dòng)消防救援力量全力撲救，到中午12時(shí)左右，大火全部撲滅，該公司氯堿生產(chǎn)系統(tǒng)全面停產(chǎn)整頓。這起事故共造成1人死亡、1人受傷，氧化殘液分離器完全報(bào)廢，并造成車間內(nèi)各類泵、容器10多臺(tái)（套）損毀，車間玻璃及其它輔助設(shè)備、設(shè)施遭到破壞，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)302.63萬(wàn)元。

事故原因

事故發(fā)生后，山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、省公安廳、省總工會(huì)和東營(yíng)市相關(guān)部門及有關(guān)技術(shù)專家立即組成聯(lián)合調(diào)查組，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查取證，經(jīng)過(guò)詳細(xì)的綜合分析，最終認(rèn)定該事故是一起“違規(guī)操作引起的爆炸火災(zāi)事故”，系違規(guī)操作所引起的責(zé)任事故。

聯(lián)合調(diào)查組在勘查事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，雙氧水車間內(nèi)氧化殘液分離器罐頂?shù)姆趴臻y是關(guān)閉的，而按照操作規(guī)程，氧化殘液分離器排液后必須打開罐頂?shù)姆趴臻y，恰恰是由于放空閥關(guān)閉，造成氧化殘液分離器內(nèi)殘液中的雙氧水分解產(chǎn)生的壓力不能及時(shí)有效地卸壓，使之極度超壓，最終導(dǎo)致氧化殘液分離器發(fā)生爆炸。爆炸產(chǎn)生的碎片同時(shí)擊中氫化液氣分離器、氧化塔下面的工作液進(jìn)料管和白土床至循環(huán)工作儲(chǔ)槽的管線，致使氫化液氣分離器內(nèi)的氫氣和氫化液噴出后發(fā)生爆炸和燃燒，氧化塔內(nèi)的氧化液噴出并燒灼、白土床口管內(nèi)的工作液流出并燃燒，繼而引發(fā)了雙氧水車間的大面積火災(zāi)。聯(lián)合調(diào)查組詢問(wèn)后得知，操作員朱某把工作交接給操作員許某和張某之前，未按規(guī)定將分離器內(nèi)的氧化殘液排空，而是準(zhǔn)備交給許某和張某處理，但又沒有向他們交代清楚；接過(guò)工作后，張某想當(dāng)然地認(rèn)為朱某肯定已將分離器內(nèi)的氧化殘液排空，就未按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y，而與張某一同巡檢的許某既沒有去核實(shí)分離器內(nèi)的氧化殘液是否排空，也沒有對(duì)張某未打開防空閥提出疑義，最終導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。

隨著調(diào)查的深入，聯(lián)合調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，以下幾個(gè)因素間接導(dǎo)致了事故的發(fā)生以及事故沒有及時(shí)得到控制：

1.公司安全生產(chǎn)目標(biāo)不夠明確，沒有對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制進(jìn)行層層分解，沒有把安全生產(chǎn)責(zé)任書的簽訂具體落實(shí)到班組和員工。

2.公司對(duì)員工的安全教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)員工中出現(xiàn)的“三違”現(xiàn)象監(jiān)督不力、處理不嚴(yán)，致使員工缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度、思想麻痹，交接班時(shí)沒有嚴(yán)格按照裝置規(guī)程進(jìn)行操作，又沒有認(rèn)真進(jìn)行核實(shí)。

3.公司為了提高雙氧水的質(zhì)量和生產(chǎn)能力，對(duì)雙氧水裝置進(jìn)行技術(shù)措施改造，但是沒有按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》的要求報(bào)有關(guān)部門審批，也沒有經(jīng)過(guò)裝置原設(shè)計(jì)單位的確認(rèn)。

4.公司消防設(shè)備不完善、消防水源不足、自防自救能力差，沒有制訂全面、系統(tǒng)的應(yīng)急救援預(yù)案，平時(shí)演練不夠，致使對(duì)突發(fā)事故時(shí)無(wú)法采取有效的措施并及時(shí)加以控制。

5.雙氧水裝置原設(shè)計(jì)單位對(duì)氧化殘液分離器的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，沒有在氧化殘液分離器上設(shè)計(jì)相應(yīng)的壓力表和自動(dòng)卸壓裝置。

整改和預(yù)防措施

針對(duì)這起事故，公司應(yīng)該采取相應(yīng)措施，防止同類事故再次發(fā)生。第一，與雙氧水裝置原設(shè)計(jì)單位溝通，在氧化殘液分離器上設(shè)計(jì)安裝壓力表和卸壓裝置，確保操作員隨時(shí)了解分離器內(nèi)工作壓力的大小，或?qū)崿F(xiàn)氧化殘液分離器自動(dòng)卸壓。第二，規(guī)范員工交接班工作，要求在工作交接時(shí)，上一班操作員把裝置的工作狀態(tài)向下一班操作員交代清楚，下一班操作員與上一班操作員當(dāng)面核實(shí)裝置運(yùn)行狀態(tài)，以免留下隱患；而無(wú)論上一班工作完成到什么程度，下一班操作員都要及時(shí)檢查氧化殘液分離器工作壓力，按規(guī)定打開罐頂?shù)姆趴臻y，防止氧化殘液分離器超壓而發(fā)生爆炸。

這次事故的發(fā)生對(duì)其他同類企業(yè)也是一次借鑒，同類企業(yè)應(yīng)該以此為教訓(xùn)，在生產(chǎn)過(guò)程中做好各項(xiàng)工作：

1.全面落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，層層分解，具體落實(shí)到每個(gè)班組、每個(gè)員工，并建立嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核制度，進(jìn)一步完善安全組織機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化安全管理人員、危險(xiǎn)化學(xué)品操作人員、特種作業(yè)人員的自我保護(hù)意識(shí)，堅(jiān)決杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

2.進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，全面檢查安全、工藝、設(shè)備等管理制度的適用性和可操作性，修訂完善各類安全操作規(guī)程，加強(qiáng)設(shè)備的監(jiān)控管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)巡檢制度。

3.組織員工一絲不茍地做好交接班組工作，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)交接內(nèi)容，包括各種操作規(guī)程檔案、工具數(shù)量和質(zhì)量情況、設(shè)備裝置獨(dú)有的性能特征、事故隱患規(guī)律、維護(hù)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)等，使員工做到認(rèn)真交接、清楚交接、全面交接，有效杜絕安全事故的發(fā)生。

4.加強(qiáng)消防隊(duì)伍建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，完善各項(xiàng)消防設(shè)施，全面提高企業(yè)自防自救能力，根據(jù)企業(yè)具體情況及時(shí)修訂危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期進(jìn)行演練，增強(qiáng)企業(yè)應(yīng)急救援能力。