李杰 李玉明

·綜述與講座·

重癥急性胰腺炎并發(fā)腹腔間隔室綜合征的診治進(jìn)展

李杰 李玉明

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)時(shí)常伴有腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)升高而并發(fā)腹內(nèi)高壓癥(intra-abdominal hypertension，IAH)；IAP升高到一定程度又會(huì)導(dǎo)致心、肺、腎、胃腸等功能障礙或衰竭[1]。1984年,Kron等首次將這種腹腔內(nèi)高壓合并新的器官功能障礙或衰竭定義為“腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)”，又稱腹腔間隔室綜合征。其病情復(fù)雜兇險(xiǎn)，處理棘手，病死率高達(dá)50%～75%[2]。但臨床上SAP并發(fā)ACS往往被誤認(rèn)為是全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)或多器官功能不全(MODS)而延誤診斷和治療。因此，提高對(duì)SAP并發(fā)ACS發(fā)病機(jī)制及臨床特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，及時(shí)地預(yù)防、診斷、治療是降低病死率的關(guān)鍵。

一、發(fā)病機(jī)制

腹腔是一個(gè)封閉式腔隙，正常人IAP為0～5 mmHg[3](1mm Hg=0.133 kPa),危重癥患者正常IAP為5～7 mmHg[4]。任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加的情況均可導(dǎo)致IAP增高，當(dāng)IAP持續(xù)或反復(fù)病理性升高至≥12 mmHg時(shí)可引發(fā)IAH，當(dāng)IAP持續(xù)性升高至>20 mmHg時(shí)，由于持續(xù)性腹腔壓力增高影響內(nèi)臟血流及器官功能導(dǎo)致血流 動(dòng)力學(xué)參數(shù)、呼吸及腎功能改變，表現(xiàn)為心、肺、腎臟等器官功能不全或衰竭即ACS。據(jù)Leppaniemi等[5]統(tǒng)計(jì),SAP患者中IAH的發(fā)病率大約在40%,出現(xiàn)ACS大約為10%。

SAP患者由于毛細(xì)血管滲透性增加，炎性滲出致胰腺和胰周、腹膜后組織廣泛而嚴(yán)重的炎癥、水腫、積液、壞死。大量炎性壞死物質(zhì)吸收引起的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子的瀑布效應(yīng)造成組織缺氧, 臟器功能障礙進(jìn)行性加重。隨病情發(fā)展，炎癥反應(yīng)蔓延至整個(gè)后腹膜及腸系膜，出現(xiàn)腹腔積液、腹水形成、多臟器水腫，腹腔內(nèi)容增加而腹壁順應(yīng)性下降，最終導(dǎo)致IAP升高。IAP升高本身又是一個(gè)惡性循環(huán)的過(guò)程，IAH導(dǎo)致臟器灌注量減少，器官功能障礙。一些循證研究表明，IAP在10 mmHg時(shí)即可出現(xiàn)器官功能障礙、酸中毒；IAP在12 mmHg時(shí)即可出現(xiàn)胃腸道低灌注和胰腺微循環(huán)障礙。因此胰腺的壞死可能與IAP升高有關(guān)。另外，研究表明，IAP升高時(shí)SAP發(fā)生菌群易位及腹腔感染的概率增加，因此IAH一定程度上與胰腺的壞死和感染有關(guān)系[6-7]。SAP晚期出現(xiàn)如胰腺膿腫、假性囊腫、假性動(dòng)靜脈瘤出血等并發(fā)癥又可導(dǎo)致IAP進(jìn)一步升高。這種多因素疊加效應(yīng)及腹內(nèi)壓升高引起的胰腺再次受打擊形成“惡性循環(huán)”效應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致或加劇多器官功能衰竭。

二、ACS的分類(lèi)[8]

1．早發(fā)性ACS(SIRS期)：在SAP中，尤其在以胰周壞死、胰腺體積增大、水腫為主要表現(xiàn)的SAP急性炎癥反應(yīng)期，壞死的胰腺組織釋放的大量血管活性物質(zhì)、氧自由基及細(xì)胞因子導(dǎo)致全身毛細(xì)血管通透性增加，腹腔、胰腺和胰周、腹膜后大量胰性滲液積聚，以及腹內(nèi)與腹膜后臟器進(jìn)行性水腫，導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高，這就是早發(fā)性ACS的病理生理學(xué)原理。一般發(fā)生于病程的1周內(nèi)。

2．遲發(fā)性ACS(感染期)：SAP感染期，腹腔內(nèi)和腹膜后及網(wǎng)膜囊大面積的感染性壞死可導(dǎo)致腹腔膿腫、腸道水腫、腸梗阻、胃腸穿孔或腹腔出血，也可引起腹內(nèi)壓升高，造成遲發(fā)性ACS。一般發(fā)生于病程的3～4周左右。

3．混合性ACS：SAP中晚期，由于大量蛋白丟失使腹壁水腫、腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性器官病理性腫大，導(dǎo)致腹內(nèi)壓急劇升高；同時(shí)在治療或搶救過(guò)程中，由于大量輸液、輸血，使細(xì)胞外液容量增加，加之腸麻痹、腸梗阻以及部分患者腹腔內(nèi)大出血而使用紗布填塞止血或手術(shù)后的勉強(qiáng)關(guān)腹都可以升高腹內(nèi)壓，最終導(dǎo)致ACS發(fā)生。

然而，臨床上存在部分(1/3～1/4)SAP患者,其病情發(fā)展迅速、生命體征不穩(wěn)、腹脹明顯、腹痛劇烈,53%～72%的患者伴有ACS，早期即出現(xiàn)MODS和嚴(yán)重休克,常規(guī)臟器功能支持和替代治療難以逆轉(zhuǎn)病情。近年有文獻(xiàn)將這一早期(發(fā)病48h或72h內(nèi))病情即急劇變化的特重型SAP稱之為暴發(fā)性胰腺炎( fulminant acute pancreatitis, FAP)。盡管此類(lèi)SAP少見(jiàn)，但病死率卻高達(dá)50%～60%。對(duì)此類(lèi)型，應(yīng)及時(shí)識(shí)別其早期病理特征，采取一些有別于一般類(lèi)型SAP的干預(yù)措施，對(duì)降低SAP病死率至關(guān)重要[9]。

三、 SAP并發(fā)ACS的診斷

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：2004年12月,腹腔間隔室綜合征世界聯(lián)合會(huì)(World Society of the Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)將IAH定義為間隔4～6 h分別進(jìn)行至少3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓中記錄到的數(shù)值穩(wěn)定≥12 mmHg,伴或不伴腹腔灌注壓(APP)≤60 mmHg(APP=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓)。WSACS定義ACS為腹腔內(nèi)高壓(在間隔1～6 h分別進(jìn)行至少3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量中,腹腔內(nèi)壓力逐漸穩(wěn)定上升并≥20 mmHg),伴或不伴APP≤50 mmHg,同時(shí)合并單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭。也就是說(shuō),ACS就是IAH合并明確的器官功能衰竭。Cheatham等[11]將ACS分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)：IAP 10～14 mmHg；Ⅱ級(jí)：IAP 15～24 mmHg；Ⅲ級(jí)：IAP 25～35 mmHg；Ⅳ級(jí)：IAP>35 mmHg。大多數(shù)學(xué)者[12]認(rèn)為，SAP并已行有效液體治療的患者如果伴有以下臨床表現(xiàn)可診斷為ACS:(1)彌漫性腹膜炎,腹部膨脹,腹壁緊張,“球腹”征陽(yáng)性；(2)心動(dòng)過(guò)速和(或)血壓降低,但同時(shí)CVP、PCWP增加；(3)呼吸頻率增加,氣道峰壓升高(≥85 cm H2O),并出現(xiàn)難治性低氧血癥和高碳酸血癥；(4)對(duì)液體復(fù)蘇、多巴胺及伴利尿劑均無(wú)反應(yīng)的少尿或無(wú)尿;(5)ICP≥20 mmHg；(6)手術(shù)打開(kāi)腹腔見(jiàn)腸管、大網(wǎng)膜、腹壁、腹膜高度水腫,腸管、積液和壞死組織涌出腹腔；(7)強(qiáng)行回納水腫、膨脹的腸管關(guān)腹后,再次出現(xiàn)心、肺功能不全并加重。發(fā)生(1)如果緊隨著發(fā)生(2)～(4)即可診斷ACS,(6)和(7)是術(shù)中ACS征象,也預(yù)示著術(shù)后還有可能再次發(fā)生ACS。

2．診斷方法：(1)IAP測(cè)定：對(duì)于SAP患者,IAP應(yīng)作為常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,其測(cè)定包括直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法。直接測(cè)壓法即腹腔內(nèi)置管連接傳感壓力器直接測(cè)壓,如腹腔插管及經(jīng)腹腔鏡檢查。間接測(cè)壓法包括：①下腔靜脈壓測(cè)定(經(jīng)股靜脈置管至隔下下腔靜脈段測(cè)壓)； ②胃內(nèi)壓測(cè)定(經(jīng)胃管或胃造口管測(cè)壓)； ③ICP測(cè)定(經(jīng)Foley導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)測(cè)壓)，此法是目前公認(rèn)的間接測(cè)定腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”； ④腹腔靜脈導(dǎo)管置管測(cè)定[13]。 (2)腹腔灌注壓：腹腔灌注壓(abdominal perfusion pressure，APP)可用平均動(dòng)脈壓(MAP)減腹內(nèi)壓表示。近來(lái)研究表明，腹腔灌注壓對(duì)于提示終止復(fù)蘇治療和判斷患者預(yù)后的作用比平均動(dòng)脈壓、IAP等常用指標(biāo)要好，腹腔灌注壓≥50 mmHg可以停止復(fù)蘇治療。有研究[14]證明APP作為獨(dú)立指標(biāo)對(duì)SAP患者預(yù)后的評(píng)價(jià)優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分及IAP。 (3)胃腸黏膜內(nèi)pH值：ACS時(shí)胃腸缺血伴隨著MODS與膿毒血癥發(fā)生率、病死率的增加,有作者認(rèn)為測(cè)定黏膜內(nèi)pH值是反映ACS時(shí)胃腸缺血的靈敏指標(biāo),ICP升高伴胃腸黏膜酸中毒提示應(yīng)早期行腹部減壓術(shù)。(4)腹部CT掃描：薄層動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描目前被認(rèn)為是對(duì)于胰腺疾病最理想的無(wú)創(chuàng)影像檢查方法。SAP并發(fā)ACS時(shí)可能出現(xiàn)的CT影像：①嚴(yán)重腹脹,腹腔前后徑增大,“球腹”征陽(yáng)性(腹前后徑/橫徑>0.80)，小腸黏膜“羽毛征”、“彈簧征”和“齒輪征”；②胃腸腔擴(kuò)張,腸系膜廣泛腫脹模糊，腸腔積液,腸壁水腫增厚；③胸腔、腹腔積液,腹膜后大量壞死組織或液體積聚，腹腔間隙閉合；④可見(jiàn)下腔靜脈受壓,腎臟受壓或移位。根據(jù)CT檢查,除腹腔前后徑/橫徑≥0.8外,可將ACS分為[15]：Ⅰ型(腹腔型)：表現(xiàn)為胃腸道嚴(yán)重?cái)U(kuò)張,腹腔大量滲液,腹膜后滲出、積液較少,腹膜后前后徑(R)/腹腔前后徑(A)<0.5,腎靜脈、下腔靜脈受壓不明顯等；Ⅱ型(腹膜后型)：腹膜后大量壞死組織或液體積聚，R/A>0.8,下腔靜脈、腎靜脈受壓明顯；Ⅲ型(混合型):胃腸明顯擴(kuò)張、腹腔積液與腹膜后大量組織壞死或液體積聚,R/A值界于前兩者間。(5)其他檢查：腹部平片顯示左側(cè)膈肌麻痹、位置升高，局限性胸膜炎，以及腹膜炎引起的胃腸積氣。超聲檢查可以顯示胰腺形態(tài)，發(fā)現(xiàn)胰腺內(nèi)積液、出血、壞死等征象。超聲對(duì)異常的檢出率僅78%，作為隨訪檢查的方法最合適。一般很少選擇MR檢查，行MRCP的目的是排除是否合并結(jié)石。

3．ACS的誤診、漏診原因[16]：(1)SAP本身誘導(dǎo)的MODS的臨床癥狀與ACS極為相似,使臨床醫(yī)師忽略了ACS的存在，將ACS誤認(rèn)為MODS的早期模式；(2)大多數(shù)臨床醫(yī)師僅靠腹內(nèi)壓測(cè)量值確診ACS，將IAP增高簡(jiǎn)單地認(rèn)為是ACS。部分ACS患者結(jié)腸上區(qū)水腫、滲出嚴(yán)重,上腹張力很高而下腹張力基本正常,或腹膜后水腫、滲出嚴(yán)重,但游離腹腔內(nèi)壓升高不明顯。此兩種情況下,腹內(nèi)壓無(wú)明顯升高,單純腹內(nèi)壓測(cè)定無(wú)法排除ACS 的存在。所以SAP并發(fā)ACS的診斷，重要的是如何識(shí)別其繼發(fā)性器官功能不全的特點(diǎn)，尤其對(duì)本身已發(fā)生MODS的SAP患者，ACS征往往又是MODS迅速惡化的因素。

四、 SAP并發(fā)ACS的治療

1．治療原則：在治療SAP原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，以簡(jiǎn)捷、快速、有效的方法減輕或緩解腹腔高壓，以有效保護(hù)和恢復(fù)重要臟器功能。具體包括：(1)進(jìn)行IAP連續(xù)監(jiān)測(cè)；(2)全身灌注和器官功能的優(yōu)化；(3)遵從合理的治療方案；(4)頑固的IAH應(yīng)及時(shí)外科減壓。

2．治療措施：(1)預(yù)防：SAP并發(fā)ACS的預(yù)防應(yīng)當(dāng)時(shí)刻進(jìn)行，必須盡力阻止IAH最后演變?yōu)锳CS，治療越早，效果越好。然而，不恰當(dāng)?shù)闹委熑邕^(guò)分的液體復(fù)蘇又可能使IAP進(jìn)一步升高。前瞻性研究表明使用血漿/膠體液或高滲鹽溶液復(fù)蘇時(shí)IAP相對(duì)較低(相對(duì)于等滲/低滲鹽溶液復(fù)蘇)。(2)非手術(shù)治療措施：包括體位調(diào)整、復(fù)溫、胃腸減壓、促胃腸運(yùn)動(dòng)、液體復(fù)蘇、鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥、肌松藥 、血液透析治療、經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流、選擇性區(qū)域動(dòng)脈給藥、中醫(yī)藥治療等[11,17]。(3)外科手術(shù)治療措施：包括腹腔鏡置管引流術(shù)、開(kāi)腹減壓術(shù)、暫時(shí)性關(guān)腹、確切關(guān)腹等[17]。

非手術(shù)治療和手術(shù)治療如何抉擇是目前爭(zhēng)論和研究的重點(diǎn)。WSACS[2]建議：診斷為IAH時(shí)可選擇非手術(shù)減壓， 診斷為ACS時(shí)則在非手術(shù)減壓的同時(shí)可考慮臨時(shí)開(kāi)腹減壓，使IAP<20 mmHg, APP≥60 mmHg。目前多數(shù)學(xué)者傾向于外科學(xué)界普遍公認(rèn)的“早期不作手術(shù)治療”和“無(wú)菌壞死不作手術(shù)治療”兩大原則。臨床實(shí)踐證明，早期進(jìn)行手術(shù)的病死率高,將手術(shù)延期到至少第2周或更長(zhǎng)會(huì)獲得較好的結(jié)果。而無(wú)菌壞死的患者在重癥監(jiān)護(hù)行非手術(shù)治療大多數(shù)能痊愈，進(jìn)行手術(shù)反而有可能加重SIRS 和MODS進(jìn)程,使病情惡化。Decker等研究認(rèn)為,早期對(duì)ACSⅠ級(jí)患者行開(kāi)腹減壓術(shù)并非最理想的治療。早期開(kāi)腹手術(shù)不僅不能有效地清除胰腺及胰周的壞死組織,還易造成術(shù)中和術(shù)后的大出血、增加腹腔感染和多次手術(shù)的機(jī)會(huì)。并且大量腸管、內(nèi)臟的長(zhǎng)時(shí)間暴露進(jìn)一步加重內(nèi)臟水腫,增加腹內(nèi)壓。此外開(kāi)腹手術(shù)還會(huì)帶來(lái)酸中毒、低體溫和凝血障礙。所以,對(duì)SAP并發(fā)ACS的患者開(kāi)腹手術(shù)減壓并非最理想的治療。張圣道等提出SAP“個(gè)體化治療方案”：除膽源性胰腺炎外，若壞死胰腺無(wú)感染應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療；有感染者或經(jīng)非手術(shù)治療仍出現(xiàn)腹內(nèi)壓增高、臟器功能進(jìn)行性惡化者需手術(shù)治療。有學(xué)者提出不同類(lèi)型ACS發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)不同，所以治療原則也不盡相同。早發(fā)性ACS死亡的原因不是感染，而是無(wú)菌性壞死和胰外侵犯迅速發(fā)展導(dǎo)致的MODS，所以治療重點(diǎn)在于有效降低腹內(nèi)壓、維護(hù)重要臟器功能,抑制MODS的發(fā)展；遲發(fā)性ACS的死亡原因?yàn)楦腥疽鸬母鞣N并發(fā)癥，所以應(yīng)果斷開(kāi)腹減壓手術(shù),寧早勿晚,清除壞死感染灶方能緩解腹內(nèi)高壓,減少因腹腔內(nèi)感染而導(dǎo)致的嚴(yán)重繼發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生[18]。對(duì)Ⅰ型ACS，在病情較輕時(shí)可采用強(qiáng)化的ICU治療、血濾、腹腔灌洗等非手術(shù)療法,嚴(yán)密觀察病情;若病情惡化,則迅速開(kāi)腹減壓。對(duì)Ⅱ、Ⅲ型患者，盡早手術(shù)能提高生存率。對(duì)合并急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)及嚴(yán)重腹膜炎者,臨床上常屬FAP病例，應(yīng)急診手術(shù)解除膽道梗阻和腹腔、腹膜后引流減壓,方有希望挽救患者的生命[19]。國(guó)外有學(xué)者提出ACSⅣ級(jí)治療方案：ACS I級(jí)，進(jìn)行維持有效血容量的非手術(shù)治療；ACSⅡ級(jí)，進(jìn)行積極的體液復(fù)蘇以維持心排出量，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；ACSⅢ級(jí)，可行各種腹腔減壓術(shù)；ACSⅣ級(jí)，急行開(kāi)腹減壓術(shù)。

Malbrain等[20]提出非手術(shù)治療的措施：a.清除管腔內(nèi)容物；b.解除腹內(nèi)占位性病變；c.改善腹壁順應(yīng)性；d.優(yōu)化水液管理；e.優(yōu)化全身和局部組織灌流。并在此基礎(chǔ)上分級(jí)治療：1級(jí)：胃腸減壓，促胃腸運(yùn)動(dòng)；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，保持身體寬松；避免水液復(fù)蘇過(guò)度，第3天應(yīng)達(dá)到負(fù)水平衡；有目標(biāo)的水液復(fù)蘇，保持APP≥60 mmHg。2級(jí)：最小量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，灌腸；經(jīng)皮穿刺置管灌洗引流；正仰臥位；高滲液及膠體液復(fù)蘇，一旦平穩(wěn)后即給予利尿；血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)水液復(fù)蘇。3級(jí)：結(jié)腸鏡減壓，終止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；外科手術(shù)解除占位；肌松劑；血液透析；血管活性藥物，保持APP≥60 mmHg。4級(jí)：若IAP>25 mmHg(或APP<50 mmHg)合并新的器官障礙或衰竭，非手術(shù)治療IAH/ACS效果不佳，則外科減壓。以上的建議方案均具有重要的參考價(jià)值，但不必拘泥。外科手術(shù)的適應(yīng)征應(yīng)是機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的病理生理改變而強(qiáng)化的支持和替代治療難以逆轉(zhuǎn)狀態(tài)，是臨床綜合分析的結(jié)果，而不只是某一確定的指標(biāo)或閾值。一般說(shuō)來(lái)，早期可先選擇非手術(shù)治療，IAP>20 mmHg時(shí)即有手術(shù)指征，若在及時(shí)的非手術(shù)治療后病情仍然繼續(xù)惡化應(yīng)果斷進(jìn)行外科手術(shù)減壓。

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2010-10-11)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2011.03.026

226001 江蘇南通，南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科

李玉明，Email：liyumingnt@medmail.com.cn