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超聲乳化白內(nèi)障吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)(青白聯(lián)合術(shù))是治療閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的常見術(shù)式，能夠有效降低眼壓，提高視力［1］。但與此同時，手術(shù)對患者眼表的影響不容忽視。現(xiàn)將我科18例(19眼)年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并閉角型青光眼患者接受青白聯(lián)合術(shù)后眼表情況的變化報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 18例(19眼)患者均來自于2006～2010年在我科接受治療的患者，其中男性11例、女性7例;年齡35～67歲，平均(54.39±8.96)歲。所有患者均符合閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中原發(fā)性青光眼11眼、繼發(fā)性青光眼8眼。房角鏡檢查:房角關(guān)閉≥180°，視力≤0.3，術(shù)前需要≥2種抗青光眼藥物才能或不能控制眼壓。術(shù)后19眼在不使用降眼壓藥物的情況下眼壓均可控制在10～21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其中術(shù)后結(jié)膜濾過泡明顯者在術(shù)后1個月、6 個月時分別為18 眼(94.7%)、15 眼(78.9%)。診斷性干眼癥:術(shù)前13眼(52.6%)，術(shù)后1個月、6個月分別為16眼(84.2%)、14 眼(73.7%)。

1.2 手術(shù)方法 0.5%復(fù)方托比卡胺術(shù)前30 min散瞳;0.4%奧布卡因表面麻醉聯(lián)合2%利多卡因球后+球周麻醉。于角膜緣11:00～2:00做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，電凝止血，角鞏膜緣后約2 mm做3.2 mm寬鞏膜隧道，2:00位側(cè)切口，行白內(nèi)障超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)，前房注入0.01%卡巴膽堿縮瞳。上方鞏膜處做一以角膜緣為基底的3 mm×4 mm矩形鞏膜瓣，在瓣下行1 mm×2 mm小梁切除，并行周邊虹膜根部切除;10/0尼龍間斷縫合鞏膜瓣頂角2針，水密閉透明角膜切口，由側(cè)切口向前房內(nèi)注入平衡鹽溶液調(diào)節(jié)眼內(nèi)壓和前房，觀察鞏膜瓣周圍液體滲漏情況，密閉縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢球結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg。術(shù)后局部滴用左氧氟沙星滴眼液3次/d，術(shù)后第1天開始滴妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，每5 d逐減1次，雙氯芬酸鈉滴眼液3次/d滴用1個月。

1.3 檢查方法 基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(ShirmerⅠ test，SⅠt):取1張5 mm×35 mm的濾紙(Whatman 41號濾紙)，一端反折5 mm，輕輕置于被檢者下瞼結(jié)膜囊中外1/3交界處，另一端自然下垂，囑患者向下看或輕輕閉眼;5 min后取下濾紙，測量淚眼浸濕濾紙的長度。淚膜破裂時間測定(break-up time，BUT):2%熒光素鈉溶液1滴(1～2 μL)滴于下穹隆部，輕揉上下瞼，使其彌散分布，觀察淚膜破裂時間，取3次的平均值。除青光眼、白內(nèi)障相關(guān)檢查外，術(shù)前1周及術(shù)后1周、術(shù)后1個月加查SⅠt、BUT。隨訪至 6 個月，復(fù)查 SⅠt、BUT。

1.4 干眼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《眼表疾病學(xué)》［2］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):①有干眼癥狀;②BUT＜10 s;③角膜熒光素染色陽性;④SⅠt＜10 mm/5 min。

1.5 癥狀積分 選擇干眼癥患者常見癥狀:眼干澀、視物疲勞、異物感、畏光，按程度輕重(無、輕度、中度、重度)分別記為0～3分，合計總分?；颊叻謩e于術(shù)前、術(shù)后填寫癥狀積分表。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS statistics 17.0統(tǒng)計軟件，術(shù)前、術(shù)后SⅠt、BUT及患者癥狀積分分別采用自身對照t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前患者 SⅠt為(9.11 ±1.45)mm，術(shù)后 1 個月時 SⅠt值為(7.53 ±2.12)mm，顯著低于術(shù)前(t= －3.813，P=0.001);術(shù)后1個月時SⅠt值為(8.95±1.58)mm，較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t= －0.678，P=0.506)。術(shù)前患者平均 BUT為(7.21 ±1.78)s，術(shù)后 1 個月平均 BUT 為(5.84 ±1.95)s，較術(shù)前顯著減少(t= －2.501，P=0.022);后 6個月平均 BUT為(5.58 ±2.57)s，較術(shù)前顯著減少(t= －2.821，P=0.011)。術(shù)前患者平均干眼癥狀積分為4.00±2.87，術(shù)后1個月平均癥狀積分為5.39 ±1.97，較術(shù)前顯著增加(t=2.984，P=0.008)，術(shù)后6個月平均癥狀積分為4.06±1.95，較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.129，P=0.899)。

3 討論

顯微手術(shù)技術(shù)的成熟和超聲乳化白內(nèi)障吸除手術(shù)的完善，使得開展雙切口白內(nèi)障超聲乳化吸除人工晶狀體植入聯(lián)合復(fù)合式小梁切除術(shù)的三聯(lián)手術(shù)成為可能［3］，聯(lián)合手術(shù)在控制眼壓的同時又能夠恢復(fù)有用視力，對閉角型青光眼合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，是一種有效的治療手段。但在手術(shù)后眼表改變，特別是干眼癥各項(xiàng)指標(biāo)的改變對手術(shù)后患者滿意度尤為重要。以往研究表明，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜表面規(guī)則性下降、局部組織釋放炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、創(chuàng)口愈合等因素均可影響淚液中粘蛋白對眼表上皮的黏附功能，影響角膜知覺和淚膜的穩(wěn)定性［4-5］。眼表面麻醉藥物應(yīng)用次數(shù)偏多，手術(shù)完畢時結(jié)膜下注射抗菌藥物劑量過大，術(shù)后局部抗菌藥、糖皮質(zhì)激素和非甾體抗炎藥物使用次數(shù)過頻及藥物中的防腐劑均可對角結(jié)膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，同時也會導(dǎo)致結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)量減少，影響淚膜穩(wěn)定性，故認(rèn)為白內(nèi)障患者術(shù)后干眼的發(fā)生與術(shù)前淚液分泌功能、手術(shù)因素及術(shù)后局部用藥緊密相關(guān)［6］。

研究表明，抗青光眼藥物會對眼表產(chǎn)生影響，而這種影響與藥物使用時間、劑量及防腐劑有關(guān)［7-8］。本次觀察中術(shù)前干眼癥患病率即高達(dá)52.6%，而術(shù)后1個月、術(shù)后6個月分別為84.2%、73.7%，較術(shù)前有所增加。除了上述抗青光眼藥物，術(shù)后使用抗生素滴眼液、激素及非甾體類抗炎滴眼液對眼表的影響，手術(shù)過程中超聲乳化、輔助藥物(如表面麻醉藥物、黏彈劑、手術(shù)中灌注液)的影響外，青白聯(lián)合術(shù)對眼表的影響因素還包含小梁切除手術(shù)及術(shù)后濾過泡的形成。Palmberg［9］認(rèn)為青光眼濾過術(shù)后由于隆起的濾過泡干擾了眼瞼瞬目功能，從而影響濾過泡鄰近區(qū)域角膜表面的淚膜分布，進(jìn)而引起局部角膜干燥。本次觀察結(jié)果顯示，青白聯(lián)合術(shù)后1個月時干眼癥各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前明顯改變，但術(shù)后6個月時除SⅠt值、患者癥狀積分均有所緩解，而BUT仍較前顯著減少。表明手術(shù)對于干眼發(fā)病的影響在術(shù)后短期(1個月左右)較為明顯，隨著時間推移(術(shù)后6個月左右)，患者的基礎(chǔ)淚液分泌可以逐漸恢復(fù);隨著該變化以及時間的推移，患者自覺癥狀亦有明顯改善。盡管患者眼表淚膜尚未恢復(fù)，而可能是緣于青光眼術(shù)后濾泡的長期存在［9］。

綜上所述，為了提高青白聯(lián)合術(shù)后患者的滿意度，避免和減輕患者的不適感，臨床可做到以下幾點(diǎn):① 術(shù)前檢查淚膜功能，考慮術(shù)后有可能出現(xiàn)干眼，在術(shù)前、術(shù)中予以適當(dāng)干預(yù)，如中醫(yī)中藥干預(yù)［10］;②減少表面麻醉藥物的使用次數(shù);③縮短手術(shù)時間，操作細(xì)致、輕巧，減少對眼表上皮組織的機(jī)械性損傷，避免損傷過多的角膜緣組織;④術(shù)后盡量使用不含防腐劑的滴眼液，以及減少不必要的滴眼液;⑤術(shù)后關(guān)注患者感受，必要時使用人工淚液及生長因子類滴眼液［11］，促進(jìn)上皮修復(fù)和淚膜功能的恢復(fù)。

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