林鳴國 蘇亮 李幼珍

慢性鼻竇炎、鼻息肉在藥物治療效果不佳的情況下，鼻內鏡手術去除不可逆病變，使鼻竇通暢引流是有效治療的主要手段。隨著手術的廣泛開展，對出現(xiàn)較嚴重的并發(fā)癥應引起高度警惕。為此總結報告6年多來我們在鼻內鏡手術中出現(xiàn)較嚴重眼部并發(fā)癥的教訓，以供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 2003年7月～2010年3月，我科共施行鼻內鏡手術635例，其中男性402例、女性233，年齡9～81歲。以鼻塞、流膿涕、嗅覺減退或消失伴頭痛等為主訴。術前鼻內鏡檢查結合CT檢查初步診斷，確診依據病理報告。病種包括慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉620例，鼻腔乳頭狀瘤5例，鼻竇真菌病3例，鼻腔鼻竇惡性腫瘤3例，額竇囊腫2例，篩竇囊腫1例，上頜竇囊腫1例。

1.2 方法 表面麻醉加局部麻醉，必要時全身麻醉。主要采用Messerklinger術式。手術范圍根據術前CT檢查及術中鼻內鏡檢查所見來確定。鼻腔及后鼻孔息肉者先予以清除。原則上保留中鼻甲，對正?；蝠つぽp度水腫的中鼻甲不做處理。極度肥大或息肉樣變的下鼻甲，同時行下鼻甲成形術或部分切除。對合并鼻中隔偏曲患者同時行鼻中隔矯正術。額竇囊腫采用鼻內和鼻外眉弓切口進路。

術后處理：第1階段多在住院期間進行，約1周。清理鼻腔分泌物及瘀血，保持鼻腔通暢。第2階段術后約2個月。每周在門診內鏡下清理鼻腔1次，如發(fā)現(xiàn)術腔內有囊泡或息肉生成，給予清除。第3階段一般術后4～10個月，4周1次隨訪繼續(xù)對術腔收斂、沖洗，直到術腔完全上皮化。對于曾多次手術、病變嚴重或有變應性鼻-鼻竇炎者，通常隨訪時間相應延長3～6個月。真菌性鼻竇炎術后不使用抗真菌藥物。

2 結果

635例手術中發(fā)生9例次嚴重眼部并發(fā)癥，發(fā)生率為1.42%，包括眶內血腫4例次(0.63%)、眶內氣腫2例(0.32%)、視神經損傷2例(0.32%)、眼內直肌損傷1例(0.16%)。出現(xiàn)眶內血腫(有紙樣板外傷史1例，復發(fā)性鼻竇炎1例和復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉2例)，由于外傷或手術致解剖標志不清和骨質增生引起，考慮前篩紙樣板損傷，予以眼部冷敷和鼻腔紗條取出后明膠海綿填塞，并予以利尿劑、止血劑、縮瞳劑、抗生素及激素等藥物治療后，10 d內眶周皮下青紫消退；2例眶內氣腫患者(有前篩紙樣板損傷史1例、復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉1例)，也由于外傷或手術致解剖標志不清所致，考慮紙樣板損傷，予以抗生素治療1周后消退；因復發(fā)性鼻竇炎術中出血較多及解剖不清，誤鉗內直肌，術后出現(xiàn)眼球輕度外斜，考慮內直肌損傷，予以局部冷敷，止血劑、抗生素等處理，因眼外斜程度輕(<15°)，未予內直肌修復手術,隨訪6個月后復視消失。因解剖不清和對解剖變異認識不足致2例(復發(fā)性鼻竇炎鼻息肉1例，鼻竇炎鼻息肉患者的后組篩房過度氣化1例)，分別出現(xiàn)術后視力喪失和視力0.05，均予以抗炎、擴張血管、營養(yǎng)神經和大劑量皮質類固醇激素治療后1周，1例視力仍無光感，另1例裸眼視力0.3，6個月后復查裸眼視力0.6，部分視野缺損。

3 討論

隨著鼻內鏡技術不斷成熟和廣泛應用，鼻內鏡手術目前已是耳鼻喉科治療鼻-鼻竇疾病的主要手段，可是本組手術患者的眼部并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)手術并未見明顯降低，尤其視力損害作為最嚴重的眼部并發(fā)癥，近兩年也有不少報道[1-2]。病程長以致鼻竇骨質增生，鼻竇的結構發(fā)育異常和外傷致使其與眼部的毗鄰關系變得復雜，術中處理不當，都會造成相應并發(fā)癥?；仡櫡治霰窘M眼部并發(fā)癥可能形成的原因：①病程長的鼻竇炎鼻息肉患者由于長期應用血管收縮劑，鼻黏膜血管舒縮性差，尤其合并高血壓者，術中出血多，影響手術視野。②再手術患者由于鼻竇的正常結構破壞及骨質增生，影響了紙樣板的識別。上述原因導致6例(約占總數(shù)66.67%)嚴重眼部并發(fā)癥(3例眶內血腫、1例眶內氣腫、1例內直肌損傷、1例視力下降)。③紙樣板外傷及后組篩竇發(fā)育異常(如過度氣化)，造成3例(約占總數(shù)33.33%)嚴重眼部并發(fā)癥。

為預防和減少眼部并發(fā)癥，我們認為可采取以下措施：①增加技術儲備：加強手術醫(yī)師鼻竇正常和異常結構的學習(如CT片)，鼓勵參加尸首解剖培訓和進修。②對估計出血多的患者做好防范措施，圍手術前期處理減輕局部炎癥，術中選擇切割器清除病變減少創(chuàng)傷和采取低血壓控制技術。這2項與趙長青等[3]總結的樹立微創(chuàng)理念和重視技術想法一致。③術中出現(xiàn)淡黃色軟組織，疑為眶內脂肪時，不能有僥幸心理。取少許組織置于生理鹽水中，會上浮者為眶內脂肪[4]。有紙樣板外傷史(曾經鼻外傷出現(xiàn)熊貓眼)者尤其要警惕，應避免將脂肪組織送回眶內，以防眶內感染和加劇眶內壓升高，影響視力。④手術接近紙術樣板時，對難以取舍的組織，可以輕輕推拉組織，出現(xiàn)眼球劇痛或眼球活動者不能清除。⑤出現(xiàn)眶內嚴重出血，除了停止繼續(xù)外側手術外，鼻腔填塞不宜太緊，甚至需要改用明膠海綿等吸血材料。⑥后組鼻竇炎不同于前組鼻竇炎，竇腔外側壁與視神經鄰近，處理該處病變時風險大[5]，故要特別小心。一旦出現(xiàn)視力損害時應積極爭取時間，與眼科醫(yī)師協(xié)作運用眶內減壓、視神經減壓及藥物等治療措施。

[1]苗培建，張正培，胡華偉，等.鼻內鏡篩竇開放合并眶內血腫致失明一例[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2010,10(2):123.

[2]李友忠，盧永德，龔興宏，等.鼻內鏡術致失明的預防和處理(附3例報告)[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009,23(8)：349-351.

[3]趙長青，安云芳.再次鼻內鏡鼻竇手術值得關注的幾個問題[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2008,8(3):137-139.

[4]史劍波，陳楓紅，徐容，等.鼻內鏡鼻竇手術眼部并發(fā)癥及其處理對策[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008,43(2)：118.

[5]文忠.后組鼻竇炎的臨床特征分析及鼻內鏡手術[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2006,6(6):344-346.