卒中后疲勞的相關(guān)因素和評(píng)價(jià)

金江麗，鄭霄云，錢 端

（中日友好醫(yī)院 干部醫(yī)療科，北京 100029）

疲勞是包括腦卒中在內(nèi)的多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的臨床癥狀，卒中后疲勞（post-stroke fatigue，PoSF）在存活者中發(fā)生率大約為30%～68%[1]。PoSF構(gòu)成了卒中后功能恢復(fù)的最大障礙之一，對(duì)于患者的精神康復(fù)和軀體康復(fù)都有著不可忽視的影響，40%卒中患者認(rèn)為疲勞是影響健康相關(guān)生活質(zhì)量的最嚴(yán)重癥狀[2]。目前關(guān)于PoSF尚無(wú)一個(gè)被廣泛接受的定義，Glader[2]認(rèn)為PoSF為腦卒中后短期內(nèi)出現(xiàn)，長(zhǎng)期存在的體力和腦力活動(dòng)后過(guò)早出現(xiàn)的精疲力竭，一般不能通過(guò)休息緩解。Groot等[3]則將PoSF描述為慢性、病理性的、持續(xù)性的身體極度疲倦和能量缺乏。

1 相關(guān)因素

1.1 人口學(xué)因素

包括年齡、性別、生活狀態(tài)、受教育水平等。盡管有研究報(bào)道了隨年齡增加發(fā)生PoSF的風(fēng)險(xiǎn)性增加[2，4]，但更多的研究認(rèn)為年齡與之無(wú)關(guān)[1，5～9]。還有研究發(fā)現(xiàn)疲勞癥狀在年輕患者中更為普遍。因?yàn)槟贻p患者對(duì)日常生活質(zhì)量的要求不同于中老年患者，這使得疲勞成為康復(fù)的嚴(yán)重障礙[3]。

關(guān)于性別與PoSF的相關(guān)性研究結(jié)果不一致，有的研究認(rèn)為女性疲勞發(fā)生率高于男性[2，4]，也有研究認(rèn)為與不同性別間無(wú)明顯差異[1，5～7，9]。

研究認(rèn)為，獨(dú)居者的PoSF的發(fā)生率高于已婚者及同居者[2]，有的研究則否定了這種說(shuō)法[4]。研究發(fā)現(xiàn)PoSF患者更多的處于無(wú)工作或是失業(yè)或是經(jīng)常更換工作的狀態(tài)[5，9]。

有3項(xiàng)研究涉及了受教育水平與PoSF的相關(guān)性，都得到了陰性結(jié)果[5，9]。

1.2 與腦卒中的關(guān)系

1.2.1 病變部位

一項(xiàng)小型研究報(bào)道[10]認(rèn)為PoSF與梗死部位有關(guān)：腦干梗死患者發(fā)生率最高（6/11），其次為皮層下梗死患者（6/16），皮層梗死患者發(fā)生率低 （1/16）。 Naess等[9]認(rèn)為，PoSF的發(fā)生對(duì)基底動(dòng)脈梗死的范圍特別敏感，對(duì)大腦半球梗死的范圍相對(duì)不敏感。似乎表明疲勞的模式與腦干的病理生理學(xué)機(jī)制相關(guān)，PoSF的病理學(xué)基礎(chǔ)與網(wǎng)狀激活系統(tǒng)中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中斷相關(guān)。Staub等[10]也認(rèn)為PoSF與腦干和丘腦部位的卒中有關(guān)。 相反，有 更 多 研 究[1，4，5，7，9，11]為 陰 性 結(jié) 果 ，認(rèn)為二者無(wú)關(guān)。對(duì)于左或右側(cè)大腦半球病變與PoSF的關(guān)系，得到一致性陰性結(jié)果。

1.2.2 腦卒中類型

有研究[9，12]分析了卒中TOAST分型與疲勞間的關(guān)系，得到陰性結(jié)果。 另外一些研究[1，2，4，5]也同樣認(rèn)為與卒中類型無(wú)關(guān)。Glader[2]研究還發(fā)現(xiàn)初發(fā)卒中患者疲勞發(fā)生率較復(fù)發(fā)卒中者高。

1.2.3 距腦卒中發(fā)生的時(shí)間間隔

Schepers[4]認(rèn)為隨著卒中后時(shí)間間隔的延長(zhǎng)，疲勞的發(fā)生率逐漸增高，卒中當(dāng)時(shí)、6個(gè)月、1年時(shí)疲勞的發(fā)生率分別為51.5%，64.1%，69.5%，卒中影響評(píng)分在卒中后1年內(nèi)也逐漸增高。但也有研究[7，13]認(rèn)為疲勞的發(fā)生與之無(wú)關(guān)，研究結(jié)果提示至少在卒中發(fā)生的2年內(nèi)，疲勞會(huì)作為患者的一項(xiàng)重要主訴穩(wěn)定的存在。

1.2.4 神經(jīng)功能缺損

有研究[1，7]認(rèn)為，視野缺損、面癱等方面功能缺損是PoSF的重要預(yù)測(cè)因子。Glader[2]發(fā)現(xiàn)卒中后2年疲勞發(fā)生率與語(yǔ)言障礙相關(guān)。Carlsson[6]對(duì)比了PoSF患者和無(wú)疲勞癥狀患者，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)構(gòu)音障礙、食欲下降、強(qiáng)笑的患者疲勞發(fā)生率更高。國(guó)內(nèi)研究[14]發(fā)現(xiàn)PoSF與肢體功能障礙（最差肢體肌力）密切相關(guān)。Choi-Kwon[1]發(fā)現(xiàn)面癱、肢體癱與PoFS相關(guān)。但同時(shí)也指出在PoSF人群中有27%歸因于神經(jīng)缺損，50%無(wú)法說(shuō)明原因，因此，殘疾只能部分解釋PoSF。Charlotte[15]對(duì)比了小卒中和短暫腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者疲勞發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著功能損害嚴(yán)重程度的增加疲勞發(fā)生率增加。但研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象，在6個(gè)月隨訪時(shí)NIHSS=0的小卒中患者疲勞的發(fā)生率仍高于TIA患者 （分別為57%和29%，P＜0.05），提示疲勞發(fā)生的原因不僅僅是由于急性腦損傷后的應(yīng)激反應(yīng)，也不僅僅是因?yàn)樽渲泻笮枰嗟能|體康復(fù)努力，還可能存在某些特殊的中樞性原因。相反一些研究[10，16]提出：卒中后遺癥較輕的患者能感知更為精細(xì)的卒中后功能障礙，有更強(qiáng)烈的恢復(fù)正常的愿望，因而疲勞癥狀更為普遍和突出。僅有少數(shù)研究[4，7]認(rèn)為運(yùn)動(dòng)功能以及認(rèn)知功能下降與PoSF的影響無(wú)關(guān)。

1.2.5 腦萎縮和白質(zhì)病變

Clelia等[17]是第一個(gè)發(fā)現(xiàn)疲勞與皮質(zhì)厚度相關(guān)的研究，結(jié)論是頂葉萎縮與疲勞有強(qiáng)相關(guān)性，其中僅僅后頂葉（posterior parietal cortex，PPC）（包括頂上小葉和頂下小葉尤其是緣上回）與疲勞程度明顯相關(guān)，而額葉萎縮與疲勞無(wú)關(guān)。因?yàn)轫斎~紋狀體連接在組織層次的動(dòng)作計(jì)劃中起作用，PPC是更高層的運(yùn)動(dòng)控制中樞，影響認(rèn)知功能和執(zhí)行功能的轉(zhuǎn)換、更新、抑制，這可能是疲勞的神經(jīng)生物學(xué)基礎(chǔ)之一。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究[14]發(fā)現(xiàn)，深層白質(zhì)變性和額葉萎縮在單因素分析中與PoSF獨(dú)立相關(guān)，但在多元分析中額葉萎縮位于顯著性邊緣，而深層白質(zhì)變性未能進(jìn)入方程。

1.3 臨床相關(guān)因素

1.3.1 抑郁

有研究[1，7]認(rèn)為抑郁與PoSF有明顯相關(guān)性，對(duì)于卒中后1年存在抑郁的患者發(fā)生疲勞的危險(xiǎn)性增高了3.2倍。國(guó)內(nèi)研究[14]也發(fā)現(xiàn)PoSF與抑郁自評(píng)量表 （self-rating depression scale，SDS） 分 數(shù) 密 切 相 關(guān) 。 研 究[1，2，4，9，19～22]認(rèn) 為PoSF與抑郁相關(guān)，但其嚴(yán)重程度獨(dú)立于抑郁。

1.3.2 焦慮

Glader等[2]發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的患者疲勞發(fā)生率較高，Naess等[9]也發(fā)現(xiàn)伴有焦慮的患者中71%發(fā)生疲勞，而不伴有焦慮患者中僅37%發(fā)生疲勞。認(rèn)為二者存在相關(guān)性。

1.3.3 睡眠障礙

多數(shù)研究認(rèn)為二者存在相關(guān)性。Choi-Kwon[1]認(rèn)為PoSF在睡眠障礙的患者中發(fā)生率更高，Carlsson[6]也發(fā)現(xiàn)PoSF的患者中22%存在睡眠障礙，而無(wú)疲勞的患者中睡眠障礙發(fā)生率僅11%。國(guó)內(nèi)研究[14]也發(fā)現(xiàn)腦PoSF與睡眠狀況密切相關(guān)。

1.3.4 疼痛

Choi-Kwon[1]觀察了卒中后1年的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疼痛與疲勞無(wú)明顯相關(guān)。但有研究則發(fā)現(xiàn)伴有疼痛的卒中患者疲勞發(fā)生率較高[2]，尤其是在持續(xù)疼痛的患者以及緊張性頭痛的患者中發(fā)生率更高。

1.3.5 腦卒中前出現(xiàn)的其他因素

研究發(fā)現(xiàn)[1，6]，飲酒、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、既往心血管病史、糖尿病史、偏頭痛史均與疲勞發(fā)生無(wú)關(guān)，但也有研究[9]認(rèn)為偏頭痛史、糖尿病史與之有關(guān)。

1.3.6 細(xì)胞因子

研究發(fā)現(xiàn)[23]，缺血性卒中的急性期白介素interleukin（IL）-1β和血糖水平與卒中后6個(gè)月時(shí)的疲勞嚴(yán)重度量表評(píng)分正相關(guān)，IL-1ra和IL-9水平與卒中后12個(gè)月時(shí)疲勞嚴(yán)重度量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。作者認(rèn)為PoSF的發(fā)生也許與一些細(xì)胞因子的活性有關(guān)，可能是干擾了谷氨酸信號(hào)。

2 評(píng)價(jià)量表

如何評(píng)價(jià)PoSF目前并無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的量表最初多是用于評(píng)價(jià)其他慢性疾病相關(guān)疲勞的，例如慢性疲勞綜合征、腫瘤等，這些量表有的著重于量化疲勞嚴(yán)重程度，有的著重于評(píng)價(jià)疲勞對(duì)各方面功能的影響。

2.1 Chalder疲勞評(píng)分[24]

最初是為了評(píng)價(jià)慢性疲勞綜合癥而設(shè)計(jì)的，包括14個(gè)項(xiàng)目，后經(jīng)修改而成為11個(gè)項(xiàng)目[25]，涉及軀體疲勞和腦力疲勞2方面，其優(yōu)點(diǎn)在于簡(jiǎn)單易行，僅需要2～3min即可完成。

2.2 疲勞嚴(yán)重度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）

此量表最初用于評(píng)價(jià)多發(fā)性硬化和狼瘡患者中疲勞發(fā)生情況，目前廣泛用于 PoSF 的評(píng)價(jià)[4，6，12，19，22，26],其評(píng)價(jià)了疲勞對(duì)于多方面的影響，共9個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)分為7個(gè)分值點(diǎn)。有文章[13]對(duì)于不同的研究對(duì)象如健康人群、多發(fā)性硬化、缺血性卒中、睡眠障礙患者進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各病例組的疲勞評(píng)分均高于健康人群，評(píng)分的正常值上限為3.1，如果評(píng)分＞4分應(yīng)考慮存在疲勞，評(píng)分與年齡、性別、受教育程度無(wú)關(guān)，內(nèi)部一致性和可靠性良好，故此量表是一個(gè)簡(jiǎn)單可靠的評(píng)價(jià)方法，可用于臨床和科研。

2.3 疲勞影響量表（fatique impact scale，F(xiàn)IS）

此量表[6，7]最初用于評(píng)價(jià)多發(fā)性硬化和慢性疲勞綜合征患者，共有40個(gè)條目，其包含了3方面內(nèi)容：認(rèn)知、體力、心理，目前也用于評(píng)價(jià)PoSF。

2.4 個(gè)人強(qiáng)度目錄（checklist of individual strenth，CIS）

此量表[25]由24個(gè)條目組成，7個(gè)分值點(diǎn)評(píng)價(jià)，1分～7分表示從非常同意漸過(guò)渡到非常不同意。其包含了4個(gè)子量表，即主觀疲勞感、注意力、動(dòng)力和體力量表，總分高于76分者為高值，可用于測(cè)量疲勞嚴(yán)重度和疲勞的行為結(jié)果。國(guó)外研究[27]認(rèn)為FIS和CIS是目前評(píng)價(jià)PoSF的合適量表。國(guó)內(nèi)研究[28]認(rèn)為FSS、CIS和FIS這3種疲勞量表應(yīng)用于腦梗塞患者時(shí)均具有較好的信度、效度，但3者各有側(cè)重，F(xiàn)SS側(cè)重于評(píng)價(jià)卒中患者疲勞狀況，CIS更適于評(píng)價(jià)疲勞對(duì)患者認(rèn)知的影響，而FIS能更好的反映疲勞對(duì)患者實(shí)現(xiàn)社會(huì)功能的影響。

2.5 心境量表（profile of mood states，POMS）中的疲勞分量表（POMS-fatigue）

原量表共包括緊張（M）、生氣（A）、抑郁（D）、疲勞（F）、活力（V）和困惑（C）6個(gè)維度，每個(gè)維度均由5個(gè)項(xiàng)目組成。量表總分為30個(gè)項(xiàng)目的粗分相加。其中的疲勞分量表用來(lái)評(píng)價(jià) PoSF[11，26]。

2.6 簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（short form-36，SF）的活力分量表（SF-36v2）

原量表含有36個(gè)條目，包含軀體功能、軀體角色、身體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒角色和心理衛(wèi)生8個(gè)維度，量表得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。該量表曾被美國(guó)衛(wèi)生保健政策與研究機(jī)構(gòu)推薦應(yīng)用于腦卒中后的臨床康復(fù)實(shí)踐指導(dǎo)。目前在PoSF對(duì)生活質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)方面應(yīng)用也較廣泛[11，26]。

2.7 多維疲勞目錄 （multidimensional fatigue symptom in- ventory，MFI）中的一般性疲勞分量表（MFIS-dgeneral）

原量表[11]包括一般性疲勞、體力疲勞、活動(dòng)減少、動(dòng)力下降以及腦力疲勞5個(gè)因素，每個(gè)因素包含4個(gè)條目。每個(gè)條目采用5級(jí)評(píng)分。分?jǐn)?shù)越高表示疲勞程度越高。

2.8 疲勞評(píng)價(jià)量表（fatique assessment scale，F(xiàn)AS）

此量表[11，26]主要側(cè)重于評(píng)價(jià)疲勞的嚴(yán)重程度。Mead[26]檢索了1966年～2006年間所有用于評(píng)價(jià)疲勞的量表推薦使用FAS，因其簡(jiǎn)單易行，重測(cè)信度最高，結(jié)構(gòu)信度也較高。

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