胡燕, 王孟清

手足口病是全球性傳染病,世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道。對于這一西醫(yī)學(xué)命名的疾病,中醫(yī)藥研究首先應(yīng)解決如何按照中醫(yī)理論分析其證候特點,凸顯中醫(yī)整體觀和辨證論治的優(yōu)勢和特色,使之辨證規(guī)范化。為此,筆者在前期研究的基礎(chǔ)上,按照統(tǒng)一要求,收集特定時間內(nèi)手足口病中醫(yī)證候的描述性資料,將中醫(yī)辨證理論方法與流行病學(xué)調(diào)研方法、統(tǒng)計學(xué)方法有機(jī)結(jié)合,應(yīng)用證候演變概率法對194例手足口患兒進(jìn)行觀察,對結(jié)果進(jìn)行研究分析,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009-03/08湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科、湖南省兒童醫(yī)院感染科收治住院及門診的手足口病患兒200例,排除脫落病例6例,實際進(jìn)入統(tǒng)計分析194例,其中男105例,女89例;年齡4個月至10歲,平均(2.0±1.6)歲;病程3～15 d,平均(8.0±1.2)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合衛(wèi)生部2008-05發(fā)布的《手足口病預(yù)防控制指南》[1]和《腸道病毒(EV 71)感染診療指南》[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[3]及中醫(yī)教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[5]制定,結(jié)合臨床表現(xiàn)將小兒手足口病證型分為:風(fēng)熱犯肺證、邪犯肺脾證、濕熱毒盛證、氣陰兩虛證、邪陷心肝證、水凌心肺證、陰陽兩竭證7個證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)小兒手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡3個月至14歲;(3)配合醫(yī)生調(diào)研者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)手足口病伴有原發(fā)性心血管、肝、腎及造血系統(tǒng)和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;(2)目前有明顯的非本病之臨床癥狀和體征而影響證候確定者。

1.5 方法

1.5.1 文獻(xiàn)調(diào)研及調(diào)查表設(shè)計 對國家/行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范教材、專著、論文、古籍等文獻(xiàn)中有關(guān)手足口病的證候信息進(jìn)行采集、整理、歸納,根據(jù)研究目的和文獻(xiàn)調(diào)研結(jié)果構(gòu)建手足口病中醫(yī)證候調(diào)查表。參考國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》[3]、《中醫(yī)兒科學(xué)》[4]、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]規(guī)范文獻(xiàn)資料中中醫(yī)術(shù)語。

1.5.2 臨床調(diào)查 采用前瞻性橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查方法。手足口病中醫(yī)證候調(diào)查表經(jīng)臨床預(yù)調(diào)查,進(jìn)行修訂完善后,形成正式表格。由統(tǒng)一培訓(xùn)的兒科臨床醫(yī)生完成,以面訪為調(diào)查方法,患者入院后或首次門診即進(jìn)行調(diào)查,在安靜和自然光線下對患者進(jìn)行望、聞、問、切的直接調(diào)查,要求使用同樣術(shù)語、順序進(jìn)行問卷調(diào)查。回答率在95%以上的病例為合格病例。

1.5.3 證候演變概率法 包括證候持續(xù)存在概率和證候轉(zhuǎn)移概率兩項指標(biāo)。持續(xù)存在概率指原有該證候進(jìn)入下一時間點時該證候仍然存在的百分比;轉(zhuǎn)移概率指原無該證候,進(jìn)入下一時間點時新發(fā)生該證候的百分比。

1.6 觀察指標(biāo) 治療前(基線點)、治療后第3、5、7、10天,根據(jù)病情輕、重及出現(xiàn)頻率,將臨床各單項證候按等級積分,主癥分別為6、4、2、0分,次癥分別為3、2、1、0分,并判定各觀察點中醫(yī)證候分型,統(tǒng)計不同觀察點證候演變概率。主癥包括發(fā)熱、四肢以及口腔、臀部皰疹,次癥包括咳嗽、流涕、噴嚏、口渴、口痛、煩躁、神昏、抽搐、汗出、大便干燥、舌質(zhì)、舌苔、脈象和指紋。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 常見臨床癥狀發(fā)生頻率 見表1。

表1 手足口病患兒常見臨床癥狀發(fā)生頻率(n=194)

表1可見,手足口病患兒四肢皰疹、納差、口腔部皰疹、口痛、發(fā)熱癥狀最為常見,與其他癥狀相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 手足口病各證素組合分布情況及證素與性別的關(guān)系 見表2。各證均包括作為兼證的數(shù)目。

表2 手足口病各證素組合分布及其與性別的關(guān)系[n(%)]

表2可見,風(fēng)邪+熱邪出現(xiàn)率顯著高于其他證素出現(xiàn)頻率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。證素出現(xiàn)率在性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 證素與年齡的關(guān)系 見表3。

表3 手足口病患兒各證素在不同年齡中的出現(xiàn)率[n(%)]

表3可見,4個月至2歲年齡段風(fēng)熱證出現(xiàn)率高于其他年齡段,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);陰虛證隨年齡的增加,其出現(xiàn)率呈減少趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);濕熱證隨年齡的增加,其出現(xiàn)率呈增加趨勢,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.4 小兒手足口病不同時間段觀察點中醫(yī)證候演變規(guī)律 從基線點至第3天,風(fēng)熱犯肺與邪犯肺脾證持續(xù)存在概率較高。第3～5天仍以風(fēng)熱犯肺和邪犯肺脾兩種證型為主,而向虛證演變的病例逐漸增多,已有部分病例向正常轉(zhuǎn)變。第5～10天實證持續(xù)存在概率均有所降低,逐漸向氣陰兩虛證和正常轉(zhuǎn)變。見表4。

3 討論

證候因素,簡稱證素,即辨證的基本要素。此概念的提出,為解決中醫(yī)證候研究中復(fù)雜問題簡單化的理想提供了新的思路[7]。在接受調(diào)查的194例患兒中,風(fēng)邪+熱邪證素組合115例(59.3%)占絕對優(yōu)勢,其次為火熱證52例(26.8%),濕熱證25例(12.9%)。這與手足口病的病機(jī)是一致的。盡管各醫(yī)家有關(guān)手足口病的病因病機(jī)未完全達(dá)成一致,但是基本認(rèn)為手足口病的病因為外感時邪疫毒,內(nèi)傷濕熱蘊(yùn)結(jié),心火熾盛,病位在肺、脾、心三臟。

通過臨床調(diào)查手足口病證候組成來看,手足口病的實際臨床證候更為復(fù)雜。幾個證素可單一出現(xiàn),亦常混合存在。各主要證候之間,以及主癥、兼證之間均能組合,作為復(fù)合證素出現(xiàn)。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)主要集中在兩證素和三證素組合,風(fēng)邪、熱邪、水濕常相兼與肺脾組合;而氣虛、陽虛、陰虛則相兼與肺脾組合。根據(jù)手足口證素組合規(guī)律并結(jié)合手足口臨床病機(jī)特點分析,在手足口病的早期階段,疾病以實證為主,風(fēng)邪、熱邪等外邪侵襲肺衛(wèi),正氣與之抗?fàn)?斗爭劇烈。而在疾病的中后期,則以虛實夾雜證為多。濕熱、陰虛等證素在該病的病機(jī)發(fā)展過程中也起著重要作用,尤其是在該病中、后期。因此,清熱、化濕及滋陰、養(yǎng)陰的治法和方藥是治療手足口病的重要措施。證候的這種動態(tài)的多要素組合特點,反映了其證候的多屬性特征,也反映了疾病和患兒體質(zhì)的復(fù)雜性特點。提示臨床上不能簡單以分型代替,機(jī)械的將一病固定幾個證型,一型固定一方。

手足口病4個主要證素在不同性別之間的分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明性別因素對中醫(yī)證候分布影響不大。將患兒按照年齡段分組后發(fā)現(xiàn),手足口病4個主要證素在不同年齡組段分布有差異。風(fēng)熱證在2歲以下所占比例最高,濕熱少見。而隨年齡增大,陰虛、火熱證所占比例減少,濕熱證增大。這可能與各年齡組體質(zhì)因素不同有關(guān),小兒陽熱體質(zhì)偏盛,多氣多火,病程一般較短,病情單純,年齡越大,各種病理變化也會更加復(fù)雜化,病情復(fù)雜。

手足口病證候動態(tài)演變特點:小兒手足口病初期,即從基線點至第3天,風(fēng)熱犯肺證(112例)持續(xù)存在概率為75.9%;邪犯肺脾證(60例)持續(xù)存在概率61.7%?？梢娦菏肿憧诓〕跗谝燥L(fēng)熱犯肺、邪犯肺脾為主,因此除應(yīng)用辛涼解表的藥物外,還應(yīng)給予清心瀉脾、解毒利濕的藥物進(jìn)行治療,則可明顯改善患兒臨床癥狀,提高治療小兒手足口病中醫(yī)證候的療效。小兒手足口病中期仍以風(fēng)熱犯肺和邪犯肺脾兩種證型為主,而向虛證演變的病例逐漸增多,其演變概率明顯高于初期,已有部分病例向正常轉(zhuǎn)變。因此,小兒手足口病中期是由實證向虛證轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵時期,治療上應(yīng)注重扶正與祛邪兼顧,則可以提高各證向正常轉(zhuǎn)移的證候轉(zhuǎn)移概率,從而縮短小兒手足口病的療程。小兒手足口病后期雖多見實證,但其持續(xù)存在概率均有所降低,并逐漸向氣陰兩虛證和正常轉(zhuǎn)變,其向正常轉(zhuǎn)變的概率高于此前任何時期。提示在辨證治療手足口病時,中病即止,同時,應(yīng)特別注意固護(hù)陰液,熱病易耗津傷陰,加之小兒陰常不足,治療應(yīng)清熱為主,兼顧養(yǎng)陰則可能提高其向正常轉(zhuǎn)移的概率,從而縮短療程。

小兒手足口病作為一個獨立的疾病,在其演變過程中,患兒身體局部及全身的病理變化導(dǎo)致在臨床不同時期出現(xiàn)不同的癥狀表現(xiàn),中醫(yī)將這種臨床癥候群的動態(tài)變化以證的演變來表示。證的演變規(guī)律是臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié),但以往的研究缺乏大樣本系統(tǒng)觀察和客觀分析,而且對于證的演變時限及臨床證型辨證標(biāo)準(zhǔn)的界定還很模糊。筆者運用證候的演變概率法對小兒手足口病中醫(yī)證候演變規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)分析,證候的演變概率包括兩項指標(biāo)即證候的持續(xù)存在概率和證候的轉(zhuǎn)移概率,對這兩項指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析可以了解證候轉(zhuǎn)移的基本規(guī)律,對于探求小兒手足口病中醫(yī)證候演變規(guī)律,指導(dǎo)臨床辨證治療具有重要意義。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2008年版)[J].中國社區(qū)醫(yī)學(xué),2008,14(1):1-3.

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒(EV 71)感染診療指南(2008版)[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥,2008,15(6):5-6.

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[4] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006:200-201.

[5] 朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1995:79-128.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社,2002:63-66.

[7] 朱文鋒,張華敏.“證素”的基本特征[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2005,11(1):17-18.