原曉風(fēng), 張慧

過(guò)敏性紫癜是一種非血小板減少性紫癜,其病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)具有多樣性,且易反復(fù)發(fā)作。近10年來(lái),其發(fā)病機(jī)制、中醫(yī)中藥治療及臨床研究等都取得了很大進(jìn)展。病機(jī)涉及到風(fēng)、濕、熱、瘀、虛等諸多因素的影響,辨證治療上亦打破了以往涼血止血、補(bǔ)氣攝血的局限性,而采用清熱、祛風(fēng)、健脾、化濕、養(yǎng)血活血,益氣養(yǎng)陰等多種方法。針灸亦有開(kāi)創(chuàng)性用于治療本病,一些中藥提取物在治療本病時(shí)的藥理機(jī)制也得到了進(jìn)一步的研究。但由于本病病情復(fù)雜,對(duì)其分型及療效判定標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性,使臨床對(duì)比和觀察受到局限。筆者經(jīng)多年臨床總結(jié),認(rèn)為無(wú)論是本病的病因病機(jī),還是臨癥表現(xiàn),均與三焦有著密切的聯(lián)系,因此首次提出了三焦辨證論治該病的理論[1],以指導(dǎo)臨床?，F(xiàn)將治療情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究所觀察病例共120例(上、中、下焦各40例),均為2008-03/2009-12長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科療區(qū)患兒。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。觀察組中男37例,女23例;3～6歲27例,～12歲22例,～16歲11例;病程≤10 d 18例,～20 d 19例,～30 d 14例,>30 d 9例。對(duì)照組中男 34例,女26例;3～6歲28例,～12歲23例,～16歲9例;病程≤10 d 16例,～20 d 20例,～30 d 14例,>30 d 10例。兩組患兒在性別、年齡、病程方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒科學(xué)》中過(guò)敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第6版《中醫(yī)兒科學(xué)》紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 計(jì)分≥7分即符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。(1)上焦證:皮膚紫癜(3分);伴癢感或關(guān)節(jié)腫痛(1分);有發(fā)熱,咳嗽,全身不適等外感癥狀(4分);舌質(zhì)紅、苔薄黃或微膩(1分);脈浮數(shù)(1分)。(2)中焦證:紫癜遍布(3分);腹痛(各 2分);平素嗜食肥甘或飲食無(wú)度(1分);口氣臭穢、腹痛、腹脹、便秘(1分);有鼻衄,齒衄,便血(1分);舌質(zhì)紅,苔黃(1分);脈洪或數(shù)(1分)。(3)下焦證:紫癜反復(fù)發(fā)作(3分);尿血或鏡下血尿(3分);病程日久(1分);伴腰膝酸軟、五心煩熱、潮熱盜汗、頭暈耳鳴(1分);舌紅少苔(1分);脈細(xì)數(shù)(1分)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;(2)年齡3～16歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等原發(fā)病者;(2)同時(shí)合并上述兩證及兩證以上者。

1.5 治療方法 兩組均在西醫(yī)對(duì)癥抗炎治療基礎(chǔ)上口服中藥湯劑治療。西醫(yī)治療:細(xì)菌感染者靜脈滴注青霉素或頭孢類(lèi)抗生素,支原體、衣原體感染者給予大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物。

1.5.1 觀察組 上焦證者治以疏風(fēng)開(kāi)肺,給予化斑湯去石膏合銀翹散加減;中焦證者治以清利中焦?jié)駸釣橹蝿t,給予化斑湯去石膏合歸脾湯加減;下焦證者治以補(bǔ)益肝腎為治則,給予都?xì)馔杓訙p。2日1劑,水煎2次,濃縮100 m L,日 3次口服。

1.5.2 對(duì)照組 應(yīng)用犀角地黃湯加減,2日1劑,水煎2次,濃縮為100m L,每日3次口服。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈:紫癜消失,未再?gòu)?fù)發(fā),無(wú)腹痛及關(guān)節(jié)疼痛,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常;(2)顯效:紫癜消退≥70%,腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)明顯改善或接近正常;(3)有效:紫癜消退≥30%,腹痛及關(guān)節(jié)疼痛等癥狀緩解癥狀明顯緩解,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)有所改善;(4)無(wú)效:皮膚紫癜、全身癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)改變。

1.6.2 證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少≥95%;(2)顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善,95%>證候積分減少≥70%;(3)有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn),70%>證候積分減少≥50%;(4)無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善,甚或加重,證候積分減少不足50%[4]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理,率的檢驗(yàn)采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療后疾病療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒治療后疾病療效比較[n(%),n=60]

表1結(jié)果表明,觀察組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 觀察組患兒病程與證候療效的關(guān)系 觀察組患兒不同病程的總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 2。

表2 觀察組患兒病程與證候療效的關(guān)系[n(%)]

2.3 觀察組患兒年齡與證候療效的關(guān)系 見(jiàn)表3。

表3 觀察組患兒年齡與證候療效的關(guān)系[n(%)]

表3結(jié)果表明,觀察組患兒不同年齡段的總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 副反應(yīng) 觀察組治療前后血、尿、便常規(guī)、肝功、腎功、心電圖無(wú)任何異常變化,未發(fā)現(xiàn)消化道副反應(yīng)及對(duì)中藥成分過(guò)敏者。

3 討論

金·張從正認(rèn)為:“天之六氣,風(fēng)濕暑燥火寒;地之六氣,霧露雨雹冰泥;人之六味,酸苦甘辛咸淡。故天邪發(fā)病多在乎上,地邪發(fā)病多在乎中下,人邪發(fā)病多在乎中。”此雖但言雜病之因,但對(duì)于紫癜論治尤為適宜。首先從“天之六氣”來(lái)說(shuō),小兒易感風(fēng)熱、風(fēng)寒之邪,加之小兒體屬純陽(yáng),感邪易從陽(yáng)化火、化熱,熱盛易迫血離經(jīng)發(fā)為紫癜,此證病位在肺,屬上焦,應(yīng)于張從正之“天邪發(fā)病多在乎上”理論,故概括為上焦證;其次從“六味”來(lái)說(shuō),小兒臟腑嬌嫩,脾常不足,或因飲食不節(jié)、嗜食辛辣、恣食肥甘等,或因上焦病傳至中焦,均可使脾胃蘊(yùn)濕生熱,熱傷血絡(luò)發(fā)為紫癜,此證病位在脾胃,屬中焦,應(yīng)于張從正之“人邪發(fā)病多在乎中”理論,故概括為中焦證;最后從“地之六氣”來(lái)說(shuō),“霧露雨雹冰泥”的致病因素一般來(lái)說(shuō)于小兒較為少見(jiàn),而先天不足、病久不愈、中焦病傳至下焦等因素,均可累及于下焦肝腎,可概括為下焦證,此證應(yīng)于仲景之“四肢九竅,血脈相傳,壅塞不暢 ,為內(nèi)所因也。”

在治療上,辨證屬上焦證者遵循吳鞠通“治上焦如羽,非輕不舉”的原則,從肺論治,以疏風(fēng)開(kāi)肺,解毒通絡(luò)為治則,選用化斑湯去石膏合辛涼平劑之銀翹散為主方,發(fā)熱重者加重樓,咳嗽重者加金蕎麥,關(guān)節(jié)痛者加桑枝;屬中焦證者遵循吳氏“治中焦如衡,非平不安”的原則,以理脾清胃,消積通絡(luò)為治則,選用化斑湯去石膏合歸脾湯為主方,口氣臭穢,大便干者加生地,腹痛重者加木香、元胡;屬下焦證者遵循吳氏“治下焦如權(quán),非重不沉”的原則,以滋補(bǔ)肝腎,養(yǎng)血通絡(luò)為治則,選用都?xì)馔铻橹鞣?仍伴紫癜者加雞血藤、黃芩,血尿重者加大薊、小薊,隨癥加減。

經(jīng)20個(gè)月的臨床觀察,采用三焦辨證法治療過(guò)敏性紫癜,觀察組臨床總有效率為90.0%,明顯高于對(duì)照組63.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明該法治療過(guò)敏性紫癜療效顯著。本研究雖然豐富了中醫(yī)中藥論治小兒過(guò)敏性紫癜的理論和方法,但由于時(shí)間和條件所限,未從免疫學(xué)方面進(jìn)行研究。今后還應(yīng)進(jìn)行大樣本隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)、免疫學(xué)及分子生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)研究,以期進(jìn)一步驗(yàn)證三焦辨證法的臨床療效,深入探討其作用機(jī)制,深化中醫(yī)對(duì)過(guò)敏性紫癜的認(rèn)識(shí),提高中醫(yī)藥防治小兒過(guò)敏性紫癜的水平。

[1] 原曉風(fēng),張慧.三焦辨證法辨證論治過(guò)敏性紫癜[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2009,1(1):25-27.

[2] 楊錫強(qiáng).兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:3.

[3] 王萍芬.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2001:10.

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京:南京大學(xué)出版社,1995:5.