韓素慧，賀桂芳，郭英花，李 茜

（中日友好醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100029）

隨著麻醉水平、剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)提高，有效抗生素的應(yīng)用、輔助和輸血支持的保證，使剖宮產(chǎn)的安全性大大提高。加之社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們觀念的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療糾紛的增多、醫(yī)療行為中諸多因素的介入，使得剖宮產(chǎn)率日益增高。剖宮產(chǎn)的增多使年輕醫(yī)生處理陰道分娩的經(jīng)驗積累機會減少；陰道分娩處理能力降低，進(jìn)一步加劇了剖宮產(chǎn)率的升高，因此形成惡性循環(huán)。

近年來，持續(xù)增高的剖宮產(chǎn)率已引起產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員及社會的廣泛關(guān)注。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)的一種手段，對保證母嬰安全確實起到了很大作用，但過高的剖宮產(chǎn)率使相關(guān)風(fēng)險亦增加[1]。本文通過分析近4年我院剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比變化，探討合理掌握剖宮產(chǎn)指征、尋求進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料

對2007年1月～2010年12月我院住院分娩的8564例資料進(jìn)行回顧性分析，計算剖宮產(chǎn)率和構(gòu)成比。其中剖宮產(chǎn)5500例，陰道分娩3064例。產(chǎn)婦平均年齡29.4歲 （17～44歲），初產(chǎn)婦8191例，經(jīng)產(chǎn)婦373例。

1.2 剖宮產(chǎn)指征[2]

（1）頭位難產(chǎn)（包括產(chǎn)程異常、頭盆不稱、骨盆狹窄等）；（2）胎兒窘迫；（3） 巨大兒；（4）胎位異常（臀位、橫位）；（5）瘢痕子宮；（6）社會因素：珍貴兒，無任何手術(shù)指征要求手術(shù)；（7）妊娠合并癥；（8）妊娠并發(fā)癥；（9）臍帶繞頸；（10）其他：如過期妊娠、近視等。同時存在2個以上指征時選1個為主要指征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 剖宮產(chǎn)率的變化

表1示，2007年～2010年間的剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，2010年（47.8%）、2009年（59.2%）與2007年（72.5%）、2008年（70.2%）相比較，均有顯著性差異（均P＜0.01）。且2010年與2009年相比較，也顯著下降（P＜0.05）。說明我院近年通過合理掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率得到了明顯而且有效的降低。

2.2 剖宮產(chǎn)指征變化

表2示，2007年社會因素剖宮產(chǎn) （22.8%）位居第一，而2010年是妊娠并發(fā)癥位居第一。2010年社會因素（12.9%）和頭盆因素及異常（16.9%）較2007年（分別為22.8%和21.8%）均顯著降低（均 P＜0.01）。2010 年高齡初產(chǎn)因素（9.2%）和妊娠并發(fā)癥 （19.5%）較2007年 （分別為5.7%和12.4%）均顯著升高（均P＜0.01）。剖宮產(chǎn)的絕對指征是相對穩(wěn)定的，2010年與2007年比較變化不明顯，無顯著性差異。

3 討論

3.1 近4年我院剖宮產(chǎn)率的變化

國內(nèi)外研究表明，剖宮產(chǎn)僅在一定范圍內(nèi)保證了母兒安全[3]。剖宮產(chǎn)率不斷升高，剖宮產(chǎn)的近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥多于陰道分娩，如大出血、產(chǎn)褥感染、羊水栓塞、腹腔粘連、月經(jīng)紊亂等。新生兒吸入性肺炎、肺透明膜病等發(fā)生率亦增加，可能與多動癥發(fā)生亦有關(guān)[4]。新生兒死亡率的下降并不依賴剖宮產(chǎn)率的升高[5]。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率，有著十分重要的意義。

從我院4年來剖宮產(chǎn)率的變化可以看出，剖宮產(chǎn)率呈逐年下降趨勢，尤其是2009年和2010年下降顯著。本研究表明，社會因素剖宮產(chǎn)下降十分明顯，顯示非醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)率還有下降的空間。另外，還需加大宣傳力度，得到社會的廣泛認(rèn)可，醫(yī)師可拒絕無指征剖宮產(chǎn)，給無剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦充分試產(chǎn)的機會。增加醫(yī)患雙方的信任度，共同創(chuàng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境和秩序，使醫(yī)務(wù)工作者科學(xué)、理智的確定分娩方式。

3.2 剖宮產(chǎn)指征變化的相關(guān)因素分析

剖宮產(chǎn)指征分為絕對手術(shù)指征和相對手術(shù)指征。絕對指征分為胎兒、產(chǎn)道、母體3個方面；胎兒指征包括初產(chǎn)橫位、臀位足先露、混合臀位、胎兒嚴(yán)重缺氧等；產(chǎn)道指征包括絕對骨盆狹窄、軟產(chǎn)道閉鎖梗阻、畸形、瘢痕子宮孕末期肌壁薄、先兆子宮破裂等；母體指征包括嚴(yán)重心肺功能不全、先心病等，其它還有中央型前置胎盤、巨大兒等。相對手術(shù)指征是指分析指征，估計陰道分娩會威脅母子健康、造成損傷的，是需要綜合判斷來決定的。

本研究資料顯示2007年社會因素剖宮產(chǎn)（22.8%）位居第一，而2010年社會因素位居第三，2007年～2010年間剖宮產(chǎn)率明顯下降的主要原因是社會因素和相對指征剖宮產(chǎn)的減少。2010年社會因素（12.9%）和頭盆因素及異常（16.9%）較2007年（分別為22.8%和21.8%）均顯著降低（均P＜0.01）。說明我院近年通過合理掌握剖宮產(chǎn)指征，剖宮產(chǎn)率得到了明顯而且有效的降低。

剖宮產(chǎn)的絕對指征是相對穩(wěn)定的客觀存在，2010年與2007年的絕對指征比較變化不明顯，差異無顯著性。在剖宮產(chǎn)的一系列因素中，高齡初產(chǎn)、胎位異常、妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、胎兒窘迫、巨大兒和其他因素比例均升高，但其中只有妊娠并發(fā)癥和胎兒窘迫的比例升高具有統(tǒng)計學(xué)差異，是我們進(jìn)一步控制剖宮產(chǎn)率的方向。

我們年輕醫(yī)師及護(hù)士多，如何積累陰道分娩的經(jīng)驗、對產(chǎn)婦給予正確的指導(dǎo)、產(chǎn)程中對于頭位異常、宮縮乏力的異常情況給予積極處理[6]、培訓(xùn)助產(chǎn)技術(shù)是保證母嬰安全、進(jìn)行陰道分娩的基本保證。近一年來，我院產(chǎn)房加強了技術(shù)力量，對產(chǎn)程處理正確、及時，確實對降低剖宮產(chǎn)率起到了重要作用。

3.3 進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率的措施

進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率是我們共同努力可以達(dá)到的。胎兒宮內(nèi)窘迫在4年中剖宮產(chǎn)構(gòu)成比均占前五位，減少過度診斷仍是現(xiàn)代產(chǎn)科中艱難的任務(wù)之一。胎兒電子監(jiān)護(hù)的廣泛應(yīng)用使胎兒窘迫過度診斷，也導(dǎo)致不必要的剖宮產(chǎn)[7]。正確區(qū)分是因為胎頭下降過程中受產(chǎn)道擠壓、使迷走神經(jīng)張力變化或胎動干擾臍血流因素出現(xiàn)的胎心率變化，還是胎兒缺氧引起。因此，在吸氧、改變體位后胎心恢復(fù)時，可以陰道試產(chǎn)[8]。我院通過連續(xù)、動態(tài)的胎心監(jiān)護(hù)、臍血流S/D的測定、羊水性狀的觀察、生物物理五項評分、胎盤功能的測定等檢查來綜合判斷胎兒窘迫，提高了診斷符合率，大大減少了胎兒宮內(nèi)窘迫的過度診斷。

本研究資料表明，妊娠并發(fā)癥作為剖宮產(chǎn)指征2007年比例為12.4%，2010所占比例顯著升高為19.5%，位居第一，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01）。統(tǒng)計資料還表明：高齡產(chǎn)婦增多、孕前先兆流產(chǎn)的增多使前置胎盤發(fā)生率增加、瘢痕子宮、珍貴兒的增加均是妊娠并發(fā)癥、合并癥剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比上升的原因，指導(dǎo)我們還需采取進(jìn)一步的干預(yù)措施：①對非中央型前置胎盤在保證母兒安全前提下、配血后嚴(yán)密觀察下予以試產(chǎn)，可降低部分因妊娠并發(fā)癥所致的剖宮產(chǎn)。②加強宣教，合理營養(yǎng)和膳食、適當(dāng)?shù)貏趧雍瓦\動，減少妊娠糖尿病、巨大兒的發(fā)生，預(yù)防胎膜早破、早產(chǎn)等，對高危孕婦和胎兒體重加強管理，從而降低妊娠合并癥剖宮產(chǎn)的構(gòu)成比。③門診高危孕婦早識別、早干預(yù)、早治療，進(jìn)一步降低臨產(chǎn)前的高危因素，并防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥威脅母兒健康。這些措施對產(chǎn)婦、尤其是瘢痕子宮的陰道分娩均有積極意義，還可進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，加強孕期宣教，提高醫(yī)務(wù)人員助產(chǎn)水平，加強高危孕婦管理，營造良好的醫(yī)療環(huán)境，合理的處理醫(yī)療糾紛，在廣大醫(yī)務(wù)工作者及全社會的共同努力下剖宮產(chǎn)率會得到進(jìn)一步控制。

[1]Betrain AP，Merialdi M，Lauer JA，et al.Rates of caesarean section：analysis of global，regional and national estimates[J].Paediatr Perinat Epidemiol，2007，21（2）：98-113.

[2]凌蘿達(dá)，顧美禮主編.頭位難產(chǎn) [M].重慶：重慶出版社，1990.327-329.

[3]Souza JP，Papinelli MA，Amaral E，et al.Obstetric care and severe pregnancy complications in latin america and the caribbean：an analysisofinformation from demographic health surveys[J].Rev Panam Salud Publiea，2007，21 （6）：396-401.

[4]盧錦娥，黃敏珊，張文杰.子宮下段剖宮產(chǎn)1116例臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（8）：1075-1076.

[5]陳喬珠，何靜妍，謝靜穎.300例社會因素剖宮產(chǎn)術(shù)分析[J].中國婦幼保健，2007，22（4）：41l-413.

[6]劉興會，彭冰，楊小蕓，等.剖宮產(chǎn)指征的變遷分析[J].四川大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2003，34（1）：180-181.

[7]韓小英，于榮，劉維靖.臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)率及適應(yīng)癥變化對總剖宮產(chǎn)率影響的分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2004，7（1）：16.

[8]黃醒華.對剖宮產(chǎn)術(shù)的思考 [J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19（7）：385-388.