徐瑗瑗，徐少保(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院感染病科，合肥 230001)

核苷(酸)類似物的應用開辟了慢性乙型肝炎治療的新領域。拉米夫定(LMV)是第一個被批準的治療慢性乙型肝炎的核苷類似物，1999年在我國正式上市后，大量的臨床研究證明它能顯著抑制HBV的復制，改善肝臟生化功能和肝組織學病變。目前美國、歐洲和亞太的慢性乙型肝炎防治指南均將LMV作為一線抗病毒藥物的選擇之一。由于LMV口服方便、抑制病毒作用迅速、安全性高、治療花費相對低等優(yōu)點而得到廣泛應用。本文對近年來LMV治療慢性乙型肝炎的基礎研究和臨床經驗做相關總結。

1 LMV的療效及影響因素

1.1 LMV治療后的血清轉換

LMV 即 2，3，-雙脫氧-3-硫代胞嘧啶核苷(3TC)，是人工合成胞嘧啶衍生物，只能阻斷細胞內HBV-DNA的逆轉錄過程，而對細胞核內 HBV基因模板——共價閉合環(huán)狀 DNA(cccDNA)不能清除，這是核苷類似物只能抑制，不能根治的基本原因。但也有人推測，若長期持續(xù)使用拉米夫定，也許可使cccDNA耗盡，或最終靠機體特異性免疫清除及病毒自然半衰期使 HBV消失。有研究結果表明［1］，48周的 LMV-IFN序貫治療或單用LMV治療對肝組織HBV DNA和cccDNA的抑制強于單用 IFN治療 24周(F值分別為 5.570和6.540，P均＜0.05)，在停藥后隨訪24周，僅37.5%已經獲得病毒學應答者能保持持續(xù)的病毒學應答，提示長期的抗病毒治療才能有效抑制肝細胞cccDNA。

國內的多中心臨床試驗表明［2］，每日口服 LMV100 mg可明顯抑制HBV DNA水平，HBeAg血清學轉換率隨治療時間延長而提高，治療1、2、3、4年HBeAg血清轉陰率分別為10.4%、21.5%、26.3%、27.4%，HBeAg血清學轉換率在治療1～4年分別為 9.0% 、15.1% 、21.7% 、26.7% 。Yuen MF 等［3］通過對266例HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者的對照研究，其中142例患者長期口服LMV治療(平均治療89.9月)，研究結果表明長期LMV治療明顯降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率，盡管發(fā)生酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸基序(YMDD)變異株后LMV的療效降低，這些患者的預后仍然明顯好于對照組。日本的Akuta N［4］對20例未發(fā)生肝硬化的慢性乙型肝炎患者進行了為期一年多的LMV治療，且平均隨訪期長達8.5年，結果發(fā)現(xiàn)HBV DNA陰性率由治療前的55%上升到隨訪結束時的85%，ALT復常率由治療前的25%上升到隨訪結束時的80%，其中包括了使用其他輔助治療的患者，研究結論表明長期使用拉夫米定治療可以改善患者的長期預后。

1.2 LMV療效的影響因素

在各項實驗室檢測指標中，基線血清ALT水平和 HBV DNA水平對患者療效和預后有顯著影響。有研究表明在HBeAg陽性患者中，達到終點的療效及其療效持久性與基線ALT呈正相關，與基線 HBV DNA水平成負相關，即基線ALT＞2×ULN和 ＞5×ULN患者，3年的 HBeAg血清轉換率分別為40%和60%［5］。馬秀云等［6］應用 Logistic多因素回歸分析結果亦同意上述觀點，并同時提出治療后 YMDD變異的發(fā)生率對血清持續(xù)轉換有顯著影響(P＜0.01)。

隨著國內外學者對HBV基因組學的深入研究，近年來基因型的分析與臨床的相關性是研究熱點之一。不同HBV基因型對LMV治療的影響尚有爭議，國內王永忠等［7］的研究結果表明LMV對C基因型患者療效優(yōu)于B基因型。臺灣學者Yuen MF等［8］通過對80例CHB患者持續(xù)3年的 LMV治療后分析認為基因型對預測中國人的LMV抗病毒療效無重要價值。而另一項研究［9］比較了LMV治療后43例完全應答者及39例應答后復發(fā)者，結果表明C基因型較B基因型有更高的累積復發(fā)率(45%vs 39%，P=0.009)，因此認為 HBV基因型是影響LMV治療后持續(xù)HBeAg應答的獨立因素。

1.3 LMV停藥時機的選擇

對于輕、中度CHB的患者，應用LMV治療取得完全應答后，病情穩(wěn)定者可以停藥觀察。Feld JJ［10］等認為 HBeAg陰性的CHB患者應當以乙肝表面抗原的消失或血清轉換作為治療終點，因此其療程較E抗原陽性的患者更長。有研究顯示拉米夫定治療可以降低慢性乙型肝炎各階段患者的病毒載量，改善肝功能，特別有益于失代償期肝硬化患者［3］。國外有關指南或共識也建議［11，12］代償期乙型肝炎肝硬化患者，只要檢出HBV DNA，不論其血清 HBeAg為陽性或陰性，均應及早開始抗病毒治療。原則上宜優(yōu)先選用核苷(酸)類似物進行抗病毒治療;代償期HBV相關肝硬化患者接受核苷(酸)類似物治療的療程宜長，目前尚缺乏療程和停藥指征的依據(jù)。

2 LMV治療后病毒變異的發(fā)生及其對策

2.1 LMV治療后的病毒變異

目前認為HBV對LMV發(fā)生耐藥最重要的原因是YMDD變異，主要是YMDD基序中 M204V/I變異(蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸置換)，常同時伴有rtL180M、rtV173L和幾種80位(rtL80V/I)的變異，使病毒對LMV的易感性降低 ＞1000倍，而rtL180M/M204V的雙突變株對拉米夫定的敏感度降低到1/80000［13］。從病毒學角度來說該部位發(fā)生變異后，與核苷酸的結合能力下降，有體外實驗證實YMDD變異株的復制能力較野毒株低。Melegari等［14］認為 YMDD變異株天然存在，只是LMV在治療過程中起到了選擇性的作用。有研究表明如果在治療1年后HBV DNA＞104copies·mL-1，病毒變異率會明顯增加［15］。最近 Hashimoto Y等［16］對 368名患者長達 5年的研究也表明HBV DNA、患者治療前血清ALT水平以及血清HBeAg水平等對YMDD變異的發(fā)生影響較大。LMV治療后發(fā)生YMDD變異者，CHB患者的血清轉換率和持久轉換率均明顯低于無變異組(P ＜0.05)［7］。Akuta N 等［4］在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)YMDD的突變率為65%，攜帶突變株病毒的患者發(fā)生肝炎復發(fā)(突破感染)的比例為45%，但是嚴重突破感染的發(fā)生率僅為5%。由于長期應用LMV治療可導致HBV出現(xiàn)YMDD變異和耐藥發(fā)生率的增高，影響了LMV的療效，使部分患者出現(xiàn)病毒學反彈和ALT的再度升高。

2.2 病毒變異的對策

在核苷類藥物的長期治療過程中，HBV可能發(fā)生變異而導致耐藥發(fā)生是影響能否實現(xiàn)長期抗病毒治療的最主要因素［17］。為了有效預防 LMV治療后 YMDD變異的發(fā)生，大多數(shù)學者的觀點是聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療是目前降低耐藥率的有效措施之一，有利于取得良好的療效和低的耐藥率［18］?，F(xiàn)已證實拉米夫定耐藥后聯(lián)合阿德福韋酯可有效避免進一步的耐藥，而且聯(lián)合治療在降低HBV DNA水平和使ALT復常上優(yōu)于單藥治療。應用LMV單藥治療6個月后，如HBV DNA＞104copies·mL-1者，聯(lián)合應用阿德福韋(ADV)10 mg每日1次，3年時YMDD病毒變異率將明顯降低，并可取得持久的療效［19］。Rapti I等［20］對 42例 HBV D 基因型同時伴有前 C 區(qū)終止密碼子變異、長期LMV治療后發(fā)生基因耐藥的HBeAg陰性CHB患者進行分組比較研究，結果發(fā)現(xiàn)耐藥后聯(lián)合應用LMV、ADV(平均40個月)的療效明顯優(yōu)于單用 ADV，并且至少3年內未發(fā)現(xiàn)ADV耐藥。并且亦有充分的臨床證據(jù)表明拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療LAM耐藥患者的患者，可顯著減低將來耐藥的發(fā)生［21］，取得較好的病毒學和生化學應答［22］。體外試驗亦證實ADV、替諾福韋(TDF)和恩替卡韋(ETV)對LMV耐藥株有抗病毒作用，ADV耐藥的變異位點包括rtN236T和rtA181V，體外實驗表明拉米夫定LMV耐藥毒株對ADV均敏感，而ADV耐藥毒株對LMV也是敏感的，兩者不存在交叉耐藥［23］。

ETV的耐藥變異位點除了與LMV有相同的變異位點即rtL180M，rtM204V/I變異外，還有 rtA184G、rtS202I和 rtM250V等位點的變異。Tenney DJ［22］等通過對 LMV耐藥患者聯(lián)合應用ETV(1.0 mg)長達5年的研究，對ETV的耐藥率是51%，而發(fā)生病毒學突破為43%。盡管ETV對LMV耐藥毒株的敏感性明顯下降，但通過加大劑量(1.0 mg·d-1)臨床上仍然可有效抑制LMV耐藥毒株的復制，但ETV耐藥的危險因素也隨之增大。所以ETV不是治療LMV耐藥最好的選擇。TDF或恩曲他濱(FTC)合用對抑制 LMV耐藥病毒株有效，但資料較少。

大量臨床研究和實踐證實，拉米夫定耐藥患者經有效的挽救治療仍可以達到抑制病毒復制，改善病情，防止惡化的目的，而且拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療是首選的有效方法。因此專家建議對于拉米夫定耐藥患者應首先選用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。對于拉米夫定治療24周 HBV DNA仍然＞103拷貝/mL的患者，建議聯(lián)合阿德福韋酯治療，以提高抑制病毒的療效、預防耐藥發(fā)生［24］。

3 LMV的安全性

目前國內關于 LMV最長的 7年研究表明［2］，在治療的1～5年間不良事件發(fā)生率為:58.8% ～67.5%，其中大多為輕度或中度，并能在治療過程中自行緩解，最終經研究者評估認為有6例(6/429)嚴重不良反應與應用研究藥物有關，進一步證實了LMV安全性高、耐受性好的特點。國外研究結果顯示［25］，LMV治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好。另一項研究也顯示，LMV治療兒童、青少年 CHB患者安全、有效［26］。關于慢性乙型肝炎患者合并妊娠的兩項小樣本的研究表明(其中一項是隨機研究)［27，28］，在妊娠后 3個月使用LMV是安全的，并且能夠有效地降低圍產期傳播的風險，但是仍然主張新生兒出生后注射乙肝高效價免疫球蛋白和接種乙肝疫苗。

近年來隨著分子生物學技術和基因組學的發(fā)展，諸多的與HBV感染相關的基因不斷被發(fā)現(xiàn)，但是宿主與病毒之間的相互作用仍未明了。LMV雖然具有高效的抗HBV活性，但不是對每位慢性乙型肝炎患者都是有效的，某些遺傳或變異因素可能會影響治療的結局，尚缺乏科學、可靠的證據(jù)，有待于進一步的認識和探索。

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