程真霞

手術(shù)室醫(yī)院感染原因分析及防控對策

程真霞

目的通過對手術(shù)室醫(yī)院感染原因分析，制定有效可行的防控對策，防止醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。方法采用手術(shù)室自查醫(yī)院感染可能的環(huán)節(jié)與醫(yī)院院感科監(jiān)控管理相結(jié)合。結(jié)果近2年來我科通過對手術(shù)室醫(yī)院感染原因分析，制定有效可行的防控對策，使手術(shù)室醫(yī)院感染發(fā)生率低于0.5%，未發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件。結(jié)論 通過對手術(shù)室醫(yī)院感染原因分析，加強了手術(shù)室各個環(huán)節(jié)的科學化、合理化控制與管理，提高了手術(shù)室的醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)感染率。通過重點監(jiān)控管理發(fā)生感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以督促各級人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，真正有效地切斷感染途徑，有效控制醫(yī)院感染，遏制醫(yī)院感染的發(fā)生，對提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全有重要意義。

手術(shù)室;醫(yī)院感染;手衛(wèi)生;無菌操作;標準預防;防控對策

手術(shù)室醫(yī)院感染是患者在手術(shù)室內(nèi)獲得的感染，包括手術(shù)時和手術(shù)后獲得的感染，但不包括手術(shù)前已存在的感染。手術(shù)室工作人員在手術(shù)室內(nèi)獲得的感染也屬手術(shù)室醫(yī)院感染。目前，我國正面臨新老傳染病雙重威脅:結(jié)核病、乙型肝炎是我國的主要傳染病;艾滋病正在從高危人群向一般人群傳播;性病的發(fā)病率快速上升;腸道傳染病的發(fā)病水平依然很高;醫(yī)院感染的危害是殘酷的，現(xiàn)實是嚴峻的;為此，加強醫(yī)院感染的管理，遏制醫(yī)院感染的發(fā)生，已克不容緩。手術(shù)室是醫(yī)院感染的重要場所，是醫(yī)院感染的重中之重，它不僅擔負對患者手術(shù)和急危重患者的搶救任務，其工作質(zhì)量的好壞直接影響手術(shù)患者的生命［1］和治療效果，同時也威脅著長期處于職業(yè)暴露環(huán)境中的手術(shù)室醫(yī)護人員，嚴重者可危及生命安全。現(xiàn)將我院手術(shù)室醫(yī)院感染原因及防控對策分析如下。

1 手術(shù)室醫(yī)院感染可能原因

1.1 因手術(shù)室環(huán)境產(chǎn)生手術(shù)室醫(yī)院感染

1.1.1 空氣污染 空氣消毒不徹底，使空氣中的飛沫、塵埃可能攜帶病原微生物，病原微生物可直接進入切口，或落到器械、敷料上而污染切口。

1.1.2 溫度濕度 陰暗潮濕環(huán)境利于病原微生物的生長。

1.1.3 手術(shù)室布局 手術(shù)室布局不合理，不符合功能流程，其污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，分區(qū)標志不明確，工作人員通道、手術(shù)患者通道以及污染通道不分，沒有良好的排水系統(tǒng)，不便于清洗和消毒。手術(shù)室內(nèi)無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，感染手術(shù)間不分。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)未嚴格分開做，手術(shù)患者多時，有菌手術(shù)在無菌手術(shù)間做或無菌手術(shù)在有菌手術(shù)間做，均有可能導致醫(yī)院感染。

1.1.4 手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒 未嚴格執(zhí)行清潔衛(wèi)生、消毒制度，術(shù)后不立即濕式清掃，除每臺手術(shù)前、后清潔消毒外，每周沒有固定衛(wèi)生日進行徹底清掃。術(shù)畢室內(nèi)物品擺放不整齊，不清潔。各手術(shù)間的拖布、抹布不固定使用，用后未清洗消毒。這些都可能產(chǎn)生交叉污染。

1.1.5 人員流動 人員流動大時，導致從外面帶入的微生物增多，增加手術(shù)感染機會

1.2 因手術(shù)物品、器械產(chǎn)生手術(shù)室醫(yī)院感染

1.2.1 手術(shù)物品、器械 手術(shù)器械、醫(yī)療用品的滅菌處理不嚴格，沒有做到一用一滅菌，對耐高溫者不采用壓力蒸汽滅菌，浸泡消毒物品沒有充分消毒，或者消毒劑濃度、浸泡時間不夠。清潔衛(wèi)生不徹底，未清除殘留血跡和污物。誤用未消毒或消毒不徹底的器械、敷料造成嚴重感染;全麻中的氣管插管、氧氣濕化瓶、呼吸機管道消毒不徹底可直接造成人肺部感染。

1.2.2 無菌物品 無菌物品與非無菌物品未嚴格分開放置，注有標志不醒目，無菌物品存放不安全，未按消毒日期先后順序排列在清潔干燥的密閉柜內(nèi)，無專人負責。未在滅菌有效期內(nèi)使用，或者超過滅菌有效期的物品沒有重新滅菌就使用。術(shù)中一次性無菌物品包裝破損、過期未被發(fā)現(xiàn)等等，亦是發(fā)生感染的關(guān)鍵因素。

1.2.3 一次性醫(yī)療用品使用 進入手術(shù)室的一次性物品不符合國家醫(yī)藥衛(wèi)生規(guī)定，未進行使用前檢查，對過期、不合格、被污染、潮濕、破損、字跡模糊不清的物品把關(guān)不嚴。

1.2.4 醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物處理 未嚴格落實一次性醫(yī)療用品回收制度，可能導致一次性醫(yī)療用品重復使用及流入社會，未采取用后毀形、焚燒處理。未嚴格進行醫(yī)療廢物分類管理和處置，特別是傳染病患者或者疑似傳染病患者的生活垃圾、分泌物、血液，可能導致嚴重醫(yī)院感染。

1.3 因患者產(chǎn)生手術(shù)室醫(yī)院感染

具有肝炎、結(jié)核、艾滋病等傳染性疾病，或免疫抑制或因其他原因而處于較長感染風險中的患者，就是潛在的傳染源，特別是破傷風，氣性壞疽、結(jié)核分支桿菌或綠膿桿菌感染等傳染傷口，很容易產(chǎn)生交叉污染。

1.4 因手術(shù)室工作人員產(chǎn)生手術(shù)室醫(yī)院感染

1.4.1 因手衛(wèi)生 手術(shù)者的手是手術(shù)切口感染的主要病原菌來源之一。因急診手術(shù)搶救的需要，術(shù)者不規(guī)范洗手，或者手術(shù)人員沒有嚴格執(zhí)行有效的洗手制度，術(shù)中一旦刺破手套，手就成為重要病原體來源。洗手刷消毒不徹底，醫(yī)護人員之間共用洗手刷，也容易引起手術(shù)室醫(yī)院感染。

1.4.2 因無菌操作 手術(shù)操作時不規(guī)范戴帽子、口罩、護目鏡、手套。使自己多處處于職業(yè)暴露狀態(tài)，手術(shù)中污染的血液、濃液噴濺到眼睛和皮膚上。

1.4.3 因規(guī)范技術(shù)操作 手術(shù)操作時醫(yī)護人員接觸各種銳利器械，如縫針、手術(shù)刀、各種骨科器械等，如果操作時不規(guī)范，就容易發(fā)生銳器傷［2］;護理人員在各種操作中也容易被銳利器械刺傷，這些均有可能發(fā)生醫(yī)院感染。

1.4.3 因感染防控知識培訓教育、醫(yī)院感染的思想認識手術(shù)室人員如缺乏有關(guān)感染防控知識培訓，對醫(yī)院感染的嚴重性與危害性的認識不足，也是發(fā)生醫(yī)院感染不可缺少的因素。

1.5 因忽視手術(shù)室醫(yī)院感染監(jiān)測、監(jiān)督與管理

1.5.1 因醫(yī)院感染監(jiān)測、監(jiān)督 如果缺乏對手術(shù)室微生物監(jiān)測、消毒隔離制度的落實及對手術(shù)室感染控制的監(jiān)測、監(jiān)督與管理，就不能及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、提出改進措施，也會導致醫(yī)院感染的發(fā)生。

1.5.2 因感染防控領導小組 如果感染防控缺乏領導組織不能定期組織學習有關(guān)感染防控知識、提高業(yè)務能力，提高手術(shù)人員對醫(yī)院感染的嚴重性與危害性的認識，就可能增加手術(shù)室感染。

1.5.3 因規(guī)章制度和工作措施 如果各種規(guī)章制度不健全、工作規(guī)范不科學、工作措施不落實，不遵守手術(shù)室工作制度特別是無菌操作、手衛(wèi)生制度、消毒與隔離制度、標準預防措施，就容易發(fā)生手術(shù)室感染。

2 手術(shù)室醫(yī)院感染防控方法與對策

我們采用手術(shù)室全面自查與醫(yī)院院感科重點監(jiān)控相結(jié)合，不遺漏可能發(fā)生感染的每一細節(jié)，重點監(jiān)控可能發(fā)生感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)。具體如下:

2.1 手術(shù)室全面自查方面

2.1.1 建設標準手術(shù)室環(huán)境:①保持手術(shù)室空氣干燥清潔無污染:制定手術(shù)室通風管道徹底清洗管理制度;規(guī)范層流凈化管理，進行層流凈化設備監(jiān)測和更新，由專業(yè)人員進行系統(tǒng)全面質(zhì)檢，每月對使用手術(shù)間進行空氣監(jiān)測，要求達標;②手術(shù)室布局科學合理規(guī)范:符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域標志明確，裝修天花板、墻壁、地面無裂隙、表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，便于清洗和消毒。手術(shù)室內(nèi)設無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間，感染手術(shù)間。感染手術(shù)要在靠近手術(shù)室入口處，設工作人員通道、手術(shù)患者通道以及污染通道。無菌手術(shù)和有菌手術(shù)嚴格分開做，嚴禁有菌手術(shù)在無菌手術(shù)間做或無菌手術(shù)在有菌手術(shù)間做;③嚴格執(zhí)行手術(shù)室清潔衛(wèi)生消毒管理制度:術(shù)后必須濕式清掃，除每臺手術(shù)前、后清潔消毒外，每周固定衛(wèi)生日進行徹底清掃。術(shù)畢室內(nèi)物品擺放整齊，保持清潔無灰塵、無血漬，嚴禁在手術(shù)間內(nèi)制作敷料、打包。各手術(shù)間的拖布、抹布應固定使用，用后清洗消毒，避免交叉污染;④醫(yī)療垃圾醫(yī)療廢物處理:嚴格落實一次性醫(yī)療用品回收制度，避免一次性醫(yī)療用品重復使用及流入社會，采取用后毀形、焚燒處理。嚴格進行醫(yī)療廢物分類管理和處置特別是傳染病患者或者疑似傳染病患者的生活垃圾、分泌物、血液的處置。

2.1.2 完善手術(shù)前準備 對患者常規(guī)進行傳染性疾病項目檢查和手術(shù)傷口術(shù)前準備，發(fā)現(xiàn)肝炎結(jié)核艾滋病等具有傳染性的，免疫抑制或因其他原因而處于較長感染風險中的患者，或破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌感染等特別感染傷口，參加其手術(shù)的醫(yī)務人員應做好隔離消毒防控工作。

2.1.3 重點加強手術(shù)室工作人員管理

2.1.3.1 正確進行手衛(wèi)生規(guī)范 洗手消毒是控制醫(yī)院感染的最重要措施之一，手術(shù)人員要嚴格執(zhí)行有效的洗手制度。手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手，衛(wèi)生手消毒，外科手消毒的總稱。

①醫(yī)務人員洗手:用肥皂液或洗手液，按七部洗手法認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關(guān)節(jié)、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于15 s，流動水洗凈。在接觸嚴重污染源后，可先用消毒劑洗手浸泡3 min以上，洗后用一次性無菌巾擦干或干手器烘干，避免擦手巾共用;②衛(wèi)生手消毒:是用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程;③外科手消毒:術(shù)前用醫(yī)用肥皂刷手，整個刷手過程不少于5 min，保持雙手高過肘部，避衛(wèi)生手消毒免污染;雙手和前臂刷洗完畢，用無菌溶液沖洗干凈，待自然干或無菌擦手巾擦干后，將AHD2000消毒液每只手10～15 ml涂擦于手和前臂過1 min后穿無菌手術(shù)衣，戴滅菌手套方能參加手術(shù)。保證工作人員手帶菌不超過5 cfu/cm2。

2.1.3.2 嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù) ①保持手術(shù)室內(nèi)環(huán)境和空氣清潔，減少人員流動，防止塵埃飛揚;②無菌物品必須放在無菌包無菌容器中定點放置，遮蓋嚴密，保持清潔干燥應標明消毒時間，定期檢查，有效期為6 d，在溫度高的環(huán)境或霉雨季節(jié)，手感濕潤及過期都必須重新消毒;③無菌操作應穿整潔工作服或消毒衣，戴帽子口罩，認真修剪指甲洗手戴無菌手套;④取用無菌物品必須正確使用無菌持物鉗夾取，如疑無菌物品被污染應立即停止使用，另行更換或滅菌;⑤進行無菌操作時，未經(jīng)消毒的手臂不可橫跨無菌區(qū)，手臂必須保持在自己腰部水平以上;⑥先做清潔傷口，后做污染或感染傷口，最后做比較特殊性的感染傷口。任何接觸傷口的物品必須是經(jīng)過滅菌的。污染敷料和消毒敷料不得放在同一器皿中，換下來的污染敷料應指定彎盤，不可亂丟;⑦對破傷風，氣性壞疽或綠膿桿菌感染等傳染傷口，操作者應穿隔離衣。換下來的污染敷料應放入雙層黃色醫(yī)療廢物袋或?qū)Ｓ萌萜鞑①N好標簽，及時送到醫(yī)療廢物暫存點。

2.1.3.3 加強感染防控知識培訓教育、提高對醫(yī)院感染的思想認識。

定期組織學習有關(guān)感染防控知識，提高對醫(yī)院感染的嚴重性與危害性的認識［3］，加強對手術(shù)醫(yī)護人員院內(nèi)感染知識的業(yè)務培訓，降低手術(shù)室感染率。

2.1.3.4 嚴格管理進入手術(shù)室的一切人員及物品 ①人員管理:進修生、實習生入室時嚴格遵守手術(shù)室的規(guī)章制度，換手術(shù)室的參觀衣，戴好帽子、口罩、鞋套等。凡是進入手術(shù)室的醫(yī)護人員，必須嚴格執(zhí)行手術(shù)室的規(guī)章制度，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按要求戴好口罩、帽子、手套，必要時戴護目鏡，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度;②物品管理:加強消毒滅菌工作，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，進入手術(shù)室的物品要符合要求，無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置，注有醒目標志，無菌物品存放于無菌敷料間內(nèi)，按消毒日期先后順序排列在清潔干燥的密閉柜內(nèi)，專人負責。在滅菌有效期內(nèi)使用，超過滅菌有效期的物品應重新滅菌后使用。檢查一次性無菌物品包裝有無破損、過期，核查合格證廠家生產(chǎn)日期，并詳細記錄備查，對不符合要求的堅決拒接進入。

2.1.3.5 對醫(yī)院感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行自我監(jiān)測與管理 ①針對手術(shù)部位感染進行傷口感染指標及追蹤調(diào)查:由手術(shù)室質(zhì)控人員和院感科共同監(jiān)控手術(shù)患者傷口感染指標及追蹤調(diào)查，并每月統(tǒng)計資料，反饋相關(guān)科室;②手術(shù)室微生物監(jiān)測:由手術(shù)室質(zhì)控人員和院感監(jiān)控人員負責，統(tǒng)一對手術(shù)室的空氣、物體表面、手術(shù)人員的手、無菌物品、使用中的消毒液等每月采樣細菌培養(yǎng)一次，使手術(shù)物品表面的菌落數(shù)控制在≤5 cfu/cm2，做好季度、年度統(tǒng)計分析，為手術(shù)室的感染監(jiān)控提供可靠依據(jù);③職業(yè)暴露:定期收集血源性病原體職業(yè)暴露資料，進行統(tǒng)計分析匯總，提出整改意見;改進操作規(guī)程;④嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作技術(shù)、消毒滅菌技術(shù)和標準預防措施正確使用手套、口罩、洗手液和消毒劑，重點加強消毒、滅菌、隔離方法、標準預防措施和手術(shù)操作規(guī)范。當接觸有被血液或其他體液污染的物品時，均需戴手套，脫手套后立即洗手;當頭面部有可能接觸血液、其他體液和骨碎片時，則帶上口罩、眼防護鏡或面罩;手術(shù)時穿塑料圍裙或防水手術(shù)衣，防止內(nèi)衣被污染;加強自身防護，減少交叉感染;⑤做好培訓教育，提高醫(yī)務人員感控意識和專業(yè)能力:做好新員工崗前、在職培訓工作，并對手術(shù)室工作人員進行醫(yī)院感染理論知識與實踐操作雙重考核。通過院內(nèi)的院感網(wǎng)站，學習院感染預防和控制制度，院內(nèi)感染病例監(jiān)測。通過網(wǎng)絡信息了解醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展趨勢以及最新國內(nèi)動態(tài)等。

2.2 醫(yī)院院感科重點監(jiān)控管理方面

①手術(shù)器械、醫(yī)療用品的清潔消毒滅菌、無菌物品的儲存使用管理;②手術(shù)室微生物監(jiān)測重點是工作人員的手、無菌物品、使用中的消毒液;③感染防控知識培訓和感控意識的教育;④感染防控領導網(wǎng)絡組織的建設、各種規(guī)章制度的健全、工作措施的執(zhí)行與落實;⑤關(guān)鍵是強化手衛(wèi)生規(guī)范、無菌操作技術(shù)、消毒滅菌技術(shù)和標準預防措施的執(zhí)行力度。

3 經(jīng)驗與體會

近2年來我們采用手術(shù)室全面自查與醫(yī)院院感科重點監(jiān)控相結(jié)合，一方面，通過對手術(shù)室醫(yī)院感染原因分析，不遺漏可能發(fā)生感染的每個細節(jié)，制定科學、有效、可行的防控對策，使手術(shù)室各個環(huán)節(jié)更加科學、合理，提高了手術(shù)室的醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)感染率，使手術(shù)室醫(yī)院感染發(fā)生率低于0.5%，未發(fā)生一起醫(yī)院感染暴發(fā)事件。另一方面，通過重點監(jiān)控管理發(fā)生感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，督促各級人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度［4］，強化手衛(wèi)生、無菌操作技術(shù)、標準預防措施，加強消毒滅菌工作，提高了醫(yī)務人員感控意識和專業(yè)能力，真正有效地切斷感染途徑，有效地控制醫(yī)院感染，遏制了醫(yī)院感染的發(fā)生，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了醫(yī)療安全。

［1］鄧秋兒，符鉆英，馮寶琴，等.醫(yī)院感染管理措施在手術(shù)室的實施.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2006，12(1):87-88.

［2］王翠竹.護理人員針刺傷的危險因素及防護措施.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4(15):185.

［3］吳娟.手術(shù)室感染管理與護士的自我防護.齊魯護理雜志，2006，12(1):177.

［4］孫兆玲.手術(shù)室醫(yī)院感染及控制對策.河北醫(yī)學，2006，12(12):1310.

518122深圳市坪山新區(qū)坑梓人民醫(yī)院